肝癌领域指南很多，但胆道肿瘤领域可参考的指南却屈指可数！日本肝胆胰外科学会于2007年推出了治疗胆道癌（胆管癌、胆囊癌和壶腹癌）的临床实践指南，然后于2014年出版了第二版，近日，学会更新了该指南的第三版（2019版），包括6个主题：预防性治疗，诊断，胆道引流，外科治疗，化疗和放射治疗。今天，我们就给大家简单介绍一下化疗和放疗领域的新观点。

　　化疗篇

　　1、不可切除胆道癌的一线化疗方案有哪些？

　　推荐：推荐吉西他滨与顺铂或S1联用或与顺铂和S1三药联合使用(1级，证据水平A)。

　　理由：不可切除胆道癌患者的预后极差，迫切需要开发有效的非手术治疗方法。ABC-02研究是一项随机III期研究，比较吉西他滨单独与吉西他滨加顺铂(GC)在不可切除或复发的胆道癌患者中的疗效，结果显示GC组中的OS明显长于吉西他滨单药组。在日本患者中进行的GC治疗与吉西他滨单独治疗的疗效比较的BT22研究与ABC-02研究的结果相似。因此，GC治疗已被公认为不可切除胆道癌化疗的全球标准。

　　单臂II期试验已经报道了S-1单药治疗和吉西他滨+S-1联合治疗(GS)治疗晚期胆道癌的良好疗效。因此，进行了随机II期试验(JCOG0805)，目的是在GS治疗和S-1单药治疗之间选择更有希望的方案，结果显示，GS治疗1年生存率更好。基于这些结果，进行了III期试验来证实GS与GC的非劣效性(JCOG1113)。在OS方面，GS与GC的非劣效性被证明，GS被认为是晚期胆道癌的新的护理选择标准。

　　此外，一项III期临床试验(KHBO1401)评估了S-1联合GC疗法(GCS)与GC联合治疗不能切除的胆道癌的疗效。该试验证明了GCS在OS方面优于GC，比GC治疗产生更高的反应率，因此GCS也被认为是晚期胆道癌的标准治疗选择。

　　根据这些结果，以吉西他滨为基础的化疗，联合顺铂、S1或顺铂和S1，目前被认为是无法切除胆道患者的一线化疗方案。

　　2、不可切除胆道癌的二线化疗有哪些？

　　推荐：建议使用以氟嘧啶为基础的化疗。当无法接受标准治疗时，帕博利珠单抗被考虑用于MSI-H型胆道肿瘤患者(2级，证据级别C)。

　　理由：没有III期研究证明任何胆道癌的二线治疗的生存益处，关于二线治疗的疗效和安全性的结果来自没有对照组的单臂研究，或小样本量的随机II期研究。因此，尚未建立标准二线治疗。在临床试验中，含氟嘧啶类药物的方案是GC治疗后的二线治疗中评价最多的，其次是分子靶向制剂和免疫检查点抑制剂。

　　在日本，口服氟化嘧啶药物S-1被认为是一种很有前景的胆道肿瘤二线治疗药物，S-1单药治疗的疗效已在单臂II期研究中被报道(ORR为7.5%-22.5%；mOS为7.3-13.5个月；mPFS为2.5-5.5个月)。

　　对于以前治疗过的MSI-H实体肿瘤，包括胆道癌，一项帕博利珠单抗单药治疗的研究显示了令人鼓舞的结果，MSI-H被认为是免疫检查点抑制剂有效的靶点。

　　3、胆道癌意向切除术后是否需要辅助化疗？

　　推荐：可考虑辅助化疗（无建议）。

　　理由：手术切除是治愈的唯一机会。然而，由于胆道癌在根治性切除后仍有很高的复发率，因此需要有效的辅助治疗来延长可切除的胆道癌患者的生存期。

　　最近，有4篇关于胆道癌辅助化疗的RCT报道。PRODIGE12-ACCORD18试验(试验组:吉西他滨和奥沙利铂)和BCAT试验(试验组:吉西他滨)结果显示，在实验组和观察组生存率上没有差异。相反，ESPAC-3试验（试验组：氟尿嘧啶或吉西他滨），对预后变量进行多变量分析调整，显示出与辅助化疗相关的统计学上显著的生存效益。此外，BILCAP试验(试验组:卡培他滨)结果显示，辅助化疗可以改善胆道切除癌患者的OS，但未能显示辅助化疗的有效性。

　　在一项系统综述和荟萃分析中发现，辅助治疗(化疗或放化疗)的最大受益者为淋巴结阳性或镜下阳性边缘疾病患者，考虑到这些发现，可以考虑辅助化疗，尽管在日本还没有确定最佳方案的证据。

　　放疗篇

　　1、放射或放化疗对不可切除的胆道癌有用吗？

　　推荐：可考虑放射或化学放射治疗（无建议）。

　　理由：对于不能切除的胆道肿瘤，放射治疗的目的是延长生命，保持支架的开放，减少黄疸和控制疼痛。有多项研究表明，与其他姑息治疗或支持治疗相比，放射治疗可延长生存率和支架通畅率。然而，到目前为止，还没有大规模的随机研究来验证放射治疗在其他选择中的作用。

　　胆道癌的治疗通常采用外束放疗，分次照射的总辐射剂量限制在50Gy左右，以避免周围器官的不良事件；腔内照射可增加对肿瘤的照射剂量，减少对周围器官的照射，从而减少不良事件的发生。然而，对于胆管癌尚无标准的治疗或腔内放疗方案。近年来，三维适形放疗被引入，并成为胆道肿瘤的标准放射治疗方法。此外，立体定向放射治疗、强度调制放射治疗和粒子束放射治疗也被纳入这些疾病的治疗。这些先进技术有可能增加辐照剂量和/或减少毒性，已经报告了初步和有希望的数据。

　　放化疗也可提高放射敏感性和抑制转移，但其疗效尚未得到RCT的证实。根据日本多机构数据，放疗的中位生存时间为13个月，放化疗为16个月。放射治疗的好处之一是它可以保持支架的开放和通过实现局部肿瘤控制疼痛。对于不能切除的胆道癌患者，特别是对于那些由于身体状况或年龄大而不能进行化疗的患者，放射治疗是一种选择。

　　2、胆道癌意向切除后放射或放化疗有用吗?

　　推荐：可考虑放射或化学放射治疗（无建议）。

　　理由：R1切除术的高发生率和即使在R0切除术后不可忽略的高局部复发率需要术后辅助化疗和/或放疗。放射治疗包括术中、外和腔内近距离放射治疗，单独或与其中任何两种或三种放疗联合使用，但到目前为止没有大规模的随机比较。

　　肯定性研究表明，辅助放疗对边缘阳性和淋巴结阳性的患者有效，说明病例选择的必要性；对于根治性切除的患者，应仔细评估适应症，考虑预期毒性。放化疗也被用于提高有效率，特别是在晚期边缘阳性，T2或以上，以及淋巴结受累的患者。在日本的一项多中心研究中，在淋巴结阳性患者中，术后放化疗优于单纯放疗(中位生存时间31个月vs.13个月，P<0.001)。

　　西南肿瘤组多中心前瞻性二期试验为术后放化疗提供了依据。术后化疗(吉西他滨+卡培他滨)前同时接受卡培他滨放化疗，显示出35个月的中位生存时间的良好结果。需要进一步的前瞻性临床试验来确定胆道癌放疗和化疗的联合治疗是否有助于患者的生存和生活质量。

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