?在晚期乳腺癌患者中,骨转移的发生率高达65%～75%。因为发生率高，治愈率低，一旦发生骨转移，患者的5年生存率将会受到很大影响，生活质量也会随之下降，因此是大部分肿瘤患者都十分头疼的难题。肿瘤的骨相关事件（SREs）主要有骨折、疼痛、脊髓压迫、高血钙症及需手术治疗或放射治疗的骨并发症。

　　??目前对于各种癌症发生骨转移有很多方法治疗，如脊柱骨转移肿瘤切除内固定、四肢骨转移肿瘤刮除内固定、四肢骨转移肿瘤切除假体重建、局部放疗、骨改良药物、靶向药物、化疗等。

　　??其中，欧洲肿瘤学会关于癌症患者骨健康的指南(2014年)建议：“一旦诊断出骨转移，就开始使用骨靶向药物”。指南推荐的骨改良药物有唑来磷酸（骨转针）和地舒单抗(Denosumab)，在减少和延迟骨相关事件SRE显示出较好的疗效和便捷性。在2020年NCCN指南中，唑来磷酸和地舒单抗同样被推荐用于乳腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌骨转移的治疗。

　　??今天我们就来了解一下，这两个“官方指定”骨改良药物——唑来磷酸＆地舒单抗。

　　??01、乳腺癌骨保护

　　??“双子星”

　　??发生骨转移后，骨质的持续性破坏是导致SREs的主要原因，因此，阻断骨吸收是骨保护药的主要作用机制。

　　??唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物，由于和骨有高度的亲和力，能够比癌细胞优先到达骨代谢的部位，到达骨转移部位后，会和破骨细胞结合，抑制破骨细胞的活性，最终抑制破骨细胞介导的骨质重吸收过程，进而改善骨质、减少骨相关事件的发生。

　　??地舒单抗是一种人免疫球蛋白G2（IgG2）单克隆抗体，是首个精准靶向的RANKL抑制剂，对RANKL具有高特异性和亲和性。RANK受体信号传导促进了骨质溶解和肿瘤生长。地舒单抗通过与RANKL结合，阻止其激活破骨细胞、破骨细胞前体和破骨细胞样巨细胞表面的RANK，从而达到抑制肿瘤生长和减少骨破坏的目的。地舒单抗于2020年7月在中国上市，并纳入了2021年医保目录名单。

　　??02、唑来膦酸VS地舒单抗

　　??该选哪个？

　　??在临床效果方面，一项纳入2046名乳腺癌骨转移患者的Ⅲ期随机试验，比较了地舒单抗和唑来膦酸在延迟或预防SRE的差异。

　　??结果显示：与唑来膦酸相比，地舒单抗降低骨相关事件风险18%；在首次和随后出现SREs的时间对比中，地舒单抗组也比唑来膦酸组降低了23%的风险。

　　??特别值得一提的是，对比唑来膦酸组，地舒单抗组的骨转换指标降低得更明显，有显著临床改善意义的患者比例更高。

　　??地舒单抗还能改善骨转移后的疼痛。恶性肿瘤的疼痛症状可能会随时间增加而加重。多项研究表明，地舒单抗较唑来膦酸显著延缓中重度疼痛加重时间，并减少阿片类强效止痛药的需求。

　　??在作用机制方面，唑来膦酸仅作用于破骨细胞，能使破骨细胞的功能受损，并可能进一步导致破骨细胞的凋亡，阻止了骨质的进一步破坏。但不作用于前体，不能阻止前体细胞向破骨细胞进一步分化。地舒单抗既作用于破骨细胞也作用于破骨细胞的前体。也就是说，地舒单抗在阻止破骨细胞的溶骨作用（影响其功能）的同时，还能影响破骨细胞的前体（影响其形成），并影响了破骨细胞的存活。从机制上不难看出，地舒单抗可以阻断骨吸收，增加骨密度外，更能达到减少骨质破坏，预防SRE的作用。

　　??在不良反应诸如急性期反应、肾毒性、背痛、下颌骨坏死等方面，地舒单抗（皮下注射120mg）应用于实体瘤也均优于唑来膦酸（静脉注射4mg）

　　??在药物代谢方面，唑来膦酸在体内的清除主要以原型经肾脏排泄。长期使用对肾脏负担较大，会损害肾功能，引起急性肾小管坏死等，因而局限了唑来膦酸的使用范围和长期应用，在透析患者中使用二膦酸盐中是禁忌的。地舒单抗通过网状内皮系统清除，不经过肾脏清除，不会对肾脏造成额外的负担，在安全性上表现良好。所以地舒单抗无需根据肾功能调整剂量、延迟治疗或暂停治疗，而且可以覆盖肾功能严重受损、甚至需要透析的患者。

　　??在给药方式上，唑来膦酸的给药方式为静脉给药，患者滴注时间一般不能低于15分钟。而地舒单抗为皮下注射，28天注射一次。皮下注射使用更加方便，尤其是在疫情期间，患者不方便来医院输液，可以在院外接受皮下注射。

　　??从价格上，地舒单抗在2021年，已从原来的5298元/支，降至1060元，降幅接近80%！并纳入乙类医保，医保适应症是骨巨细胞瘤。对于想要预防SRE的乳腺癌患者即使不能享受医保报销，也依然能够享受降幅近80%的价格优惠。而唑来膦酸属于乙类医保用药。大家可从自身适应症以及经济能力来选择用药。

　　??总结

　　??从这些研究结果来看，地舒单抗在延迟和预防骨转移上具有广阔前景和深厚的潜力，对骨巨细胞瘤也可以达到长期的疾病控制。不仅如此，在操作和价格上，地舒单抗同样具有很大优势。地舒单抗的药物代谢无需通过肾脏，仅需要一个月一次的皮下注射，便捷方便。进入医保后，每月自费仅需几百元，让更多的老百姓可以负担得起。最后，希望病友们都能早诊早治，拥有更长的生存期和更高的生活质量。

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