近几年非小细胞肺癌（NSCLC）靶向治疗及免疫治疗不断发展，从基因或基因组学的分子分型角度治疗逐步成为临床肿瘤精准治疗的关键因素。NCCN指南已经成为全球医患共同关注的热点，也是NSCLC治疗的风向标。NCCN非小细胞肺癌指南在2023年已经更新至第二版。昨天我们已经分享了免疫篇，今天继续学习一下靶向篇吧~

　　精准诊疗成为肿瘤治疗的金标准

　　根据2023年最新版非小细胞肺癌NCCN指南推荐，NSCLC肺癌患者应检测的靶点为EGFR、KRAS、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET、HER2及PD-L1。PD1再昨天的分享中已经提到，今天我们着重讲一下靶向篇。

　　各大靶点治疗方案一览

　　1、EGFR

　　EGFR19del和L858R

　　一线全身治疗前发现EGFR19del和L858R突变，首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）；或厄洛替尼+雷莫芦单抗，厄洛替尼+贝伐珠单抗。

　　一线全身治疗时发现EGFR19del和L858R突变，完整的全身治疗，或中断治疗采用奥希替尼（首选）或厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼或达克替尼或厄洛替尼+雷莫昔单抗或厄洛替尼+贝伐珠单抗。

　　一代、二代TKI进展的患者，若无症状或有脑部转移或寡转移，考虑局部治疗治疗如立体定向放疗；可继续行阿法替尼、吉非替尼、达克替尼或厄洛替尼±雷莫芦单抗/贝伐单抗；如果检测T790M突变，可选择奥希替尼（1类）。

　　如果多发转移灶，则进行T790M检测，阳性首选奥希替尼。

　　EGFRS768I、L861Q或G719X

　　发现EGFRS768I、L861Q或G719X突变首选方案：阿法替尼或奥希替尼；其他方案：厄洛替尼或吉非替尼或达克替尼。

　　EGFR20INSNSCLC患者系统治疗后推荐Amivantamab或Mobocertinib。

　　2、KRAS

　　KRASG12CNSCLC患者系统治疗后推荐Sotorasib或Adagrasib。

　　3、ALK

　　一线全身治疗前发现ALK突变首选方案：阿来替尼（1类），布加替尼（1类），劳拉替尼（1类）；其他方案：塞瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。

　　一线全身治疗时发现ALK突变，可继续行系统治疗然后采用靶向治疗，如阿来替尼（优选）、布加替尼、劳拉替尼或塞瑞替尼、克唑替尼。

　　一代克唑替尼耐药无症状或脑转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用克唑、阿来、布加替尼或塞瑞；脑转移可考虑立体定向放疗或阿来、布加替尼、塞瑞；寡转移可采用局部治疗如立体定向放疗或手术，或继续采用克唑替尼；多发转移可选择阿来、布加或塞瑞。

　　二代阿来、塞瑞、布加耐药无症状、脑转移或寡转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用阿来、塞瑞、布加或劳拉替尼；多发转移可选择劳拉替尼。

　　4、ROS1

　　一线全身治疗前发现ROS1突变首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；其他方案：塞瑞替尼。

　　一线全身治疗时发现ROS1突变可维持原治疗或改用克唑替尼、恩曲替尼、塞瑞替尼。

　　一线用药进展后推荐劳拉替尼或其他系统治疗手段。

　　克唑替尼、恩曲替尼、塞瑞替尼进展后可考虑局部治疗、继续采用克唑替尼、恩曲替尼、塞瑞替尼或劳拉替尼。

　　5、BRAF

　　一线全身治疗前发现BRAFV600E突变首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。

　　一线全身治疗时发现BRAFV600E突变，可维持原治疗或改用达拉菲尼+曲美替尼。

　　6、NTRK

　　一线全身治疗前发现NTRK1/2/3融合，首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；

　　一线全身治疗时发现NTRK1/2/3融合，可维持原治疗或改用拉罗替尼或恩曲替尼。

　　7、MET

　　一线全身治疗前发现met14跳跃突变，首选方案：卡马替尼、特波替尼；某些情况下可选择克唑替尼。

　　一线全身治疗时发现met14跳跃突变，可维持原系统治疗或改用卡马替尼、特波替尼或克唑替尼。

　　8、RET

　　一线全身治疗前发现RET突变首选方案：Pralsetinib或Selpercatinib；其他方案：Cabozantinib。

　　一线全身治疗时发现RET突变，可维持原治疗或改用Pralsetinib(优选)或Selpercatinib(优选)或Cabozantinib。

　　9、HER2

　　HER2阳性NSCLC患者系统治疗后进展可推荐DS8201或T-DM1。

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