中国前列腺癌患者初诊时转移性前列腺癌占比较高，是前列腺癌患者长期生存率较低的关键因素。4月15日~21日是第29个全国肿瘤防治宣传周。今年宣传周的主题为“癌症防治 全面行动——全人群 全周期 全社会”。呼吁全社会共同参与立体化癌症防治体系，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，降低癌症发病率和死亡率，提高癌症早诊率和生存率。值此肿瘤防治周之际，特邀复旦大学附属中山医院泌尿外科主任郭剑明教授分享前列腺癌领域从早诊早治到晚期疾病阶段的全程管理经验与未来方向。

　　势在必行，前列腺癌高风险人群需早筛早诊

　　郭剑明教授：前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤之一。世界范围内，在欧美国家发病排名前列，中国前列腺癌发病率逐步上升，加之老龄化等原因，发病率和死亡率呈上升趋势，疾病负担日益加重。在全面推进“健康中国”行动的大背景下，国务院明确提出要加强恶性肿瘤的早期筛查。与欧美国家相比，中国早期前列腺癌检出率较低;在欧美国家，初诊前列腺癌多处于早期阶段。

　　早诊早治至关重要，应对高风险人群进行筛查。目前一般推荐对高风险人群的筛查：预期寿命10年以上且符合下列条件之一的男性，1)年龄60~74岁，根据情况可放宽至50岁;2)年龄≥45岁且有前列腺癌家族史;3)年龄≥40岁且携带BRCA2基因突变。应在患者充分知晓筛查获益和危害后，结合医师建议开展基于前列腺癌特异性抗原(PSA)检测的前列腺癌筛查。不建议在一般风险人群中开展无选择性的大规模筛查。

　　前列腺癌筛查首先应进行PSA检测，临界值为4.0ng/mL。因PSA水平受多种因素影响，良性疾病如前列腺炎、良性前列腺增生或临床操作可能导致PSA升高，前列腺增生等相关药物可能引起PSA水平降低。若两次血清PSA>4.0ng/mL并排除干扰因素(如发烧、感染、前列腺直肠指检等)，而PSA介于4.0ng/mL~10.0 ng/mL之间时，可结合其他生物学指标或直肠指检、前列腺多参数MRI、PET-CT和前列腺穿刺活检等手段，进行进一步评估。当PSA>10.0ng/mL时，高度怀疑前列腺癌，此时可直接采用前列腺穿刺活检(确诊前列腺癌的重要手段)，以及时诊断病情。

　　内外并行，早晚期前列腺癌治疗发展之路

　　未来可期，达芬奇机器人造福早期前列腺癌

　　郭剑明教授：对于较早期或局限性前列腺癌，无明显的手术禁忌症患者，可行根治性手术，目前主要是微创手术，即机器人辅助腹腔镜手术，我们医院目前采用的设备是进口达芬奇机器人，其优势与特点包括：一、视野放大;二、因前列腺位于盆底最深处，且前方有耻骨阻挡，空间非常狭小，需要精细解剖，可保留周围的性神经。达芬奇机器人具有可弯曲手臂，手术后可更好、更快速地实现尿控，有部分患者甚至可保留性功能。三、除了上述提及的优点，可弯曲臂在狭小空间进行缝合优势非常高，手术并发症会更少，住院时间缩短。从目前看，临床上通过多臂达芬奇机器人并结合单孔操作的优势，可较大提高患者尿控功能，可解决临床上患者常担心出现的术后尿失禁。在该领域，中山医院国际上的耻骨上经膀胱录入机器人单孔手术前列腺癌根治术。单孔机器人手术是未来趋势，例如国际上的达芬奇SP手术系统，国内也有“术锐”等新技术。单孔机器人采用更小的切口进行微创操作，真正单孔大概只有约2.5cm，术后并发症会更少，主要的是其能更好地保留排尿、控尿等功能。

　　需求未满，晚期前列腺癌亟待新突破

　　郭剑明教授：在中国尤其是中西部地区(由于受条件限制)，初诊时转移性前列腺癌患者占比为30%~40%。在欧美国家，初诊时早期患者占90%以上，PSA水平较低。因此，欧美国家前列腺癌5年、10年生存率远高于中国患者。生存率差异不能归因于医疗水平的差距，中国患者初诊时晚期患者占比高、基线PSA水平高是关键因素，是目前面临的困境之一。值得指出的是，中国医生有丰富的临床经验，手术水平不差于欧美，甚至更优。

　　对于接受根治性手术或放疗的早期患者，只要活得时间足够长，最终大部分患者会发生复发或转移——主要治疗手段是雄激素剥夺治疗(ADT)。ADT治疗后，约两年或三年半时间，患者不可避免地将发展为去势抵抗性前列腺癌(CRPC)。近几年涌现出的新型内分泌药物等，在激素敏感阶段显示出较好疗效，延迟了发展为CRPC的时间，无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)也得到改善。目前临床面临的另一难点是，患者一旦发展为CRPC，治疗手段较缺乏，亟需新型方案。

　　诊疗一体，新型放射性配体疗法破局晚期前列腺癌

　　郭剑明教授：PSA主要由前列腺组织分泌，具有特异性。前列腺特异性膜抗原(PSMA)是一种在前列腺癌细胞上过表达的II型跨膜蛋白，在前列腺癌中较正常组织表达高100~1000倍，是具有特异性的诊断靶点。例如利用该靶点的放射性核素诊断技术——PSMA PET/CT;同时PSMA也被公认为治疗靶点，例如与小分子靶向性化合物PSMA-617和治疗性放射性同位素177Lu结合的Lu177-PSMA-617——一种放射性核素偶联药物，其对PSMA具有高亲和力，可精准识别表达PSMA的前列腺癌细胞，177Lu可在癌细胞内发射β射线，使癌细胞DNA断裂而死亡。

　　基于III期 VISION结果，177Lu-PSMA-617于2022年获FDA和EMA相继批准，成为用于晚期前列腺癌患者的放射性配体疗法(RLT)。VISION是一项国际性、开放标签、多中心III期临床研究，旨在评估177Lu-PSMA-617联合标准治疗对比标准治疗用于转移性CRPC(mCRPC)的疗效和安全性。研究纳入831例PSMA阳性经治mCRPC患者，入组患者既往至少接受一种雄激素受体抑制剂治疗和一种或两种含紫杉类方案。结果显示，联合组和标准组的中位OS分别为15.3个月 vs 11.3个月(P<0.001)，177Lu-PSMA-617 联合标准治疗组死亡风险下降38%。既往有研究显示，相关放射性核素药物在缓解症状方面等也取得较好疗效，但在OS改善方面作用不太明显。联合组和标准治疗组的中位影像学PFS分别为8.7个月和3.4个月(P<0.001)，此外，联合组延缓症状性骨骼事件时间(11.5个月 vs 6.8个月，P<0.001)。

　　RLT通过给予全身一定治疗剂量放射性核素标记的配体进行治疗。当放射性核素与特异性靶细胞结合后，释放出的α粒子、β粒子等可作用于生物大分子并产生自由基，诱导DNA单链或双链断裂，从而诱导靶细胞凋亡或坏死。与传统放疗相比，RLT在细胞水平而非人体解剖水平上治疗疾病。发射β粒子的放射性核素例如177Lu等因其适中的半衰期和穿透长度而受到青睐，可将高强度辐射精准定位到表达PSMA的前列腺原发及转移病灶 。

　　以 177 Lu-PSMA-617 为代表的新型放射性配体疗法也正在积极探索用于更广泛前列腺癌患者人群的疗效和安全性，目前我们中山医院已经启动两项研究，177 Lu-PSMA-617联合标准治疗用于mCRPC以及177 Lu-PSMA-617联合标准治疗用于转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)的PSMAddition研究，期望这些研究能尽快完成入组，补充强有力的证据，最终能使更广泛晚期前列腺癌患者获益。

　　通力合作，共推新型核素疗法造福中国患者

　　郭剑明教授：一般来说，传统医疗模式是某科室的医生对个体患者进行治疗，目前更需要MDT多学科综合诊疗模式，例如影像科诊断、核医学科PSMA PET诊断，以及内科对内分泌治疗、化疗不良反应的评估等。因此，需要由泌尿外科牵头，联合肿瘤内科、病理科、介入科等科室共同讨论的诊疗模式。MDT即打破了以往患者需要问诊“多个科室的多位专家”的模式，其优点是，多科室专家一同讨论同一患者病情，对患者来说，缩短了周转时间;对医生来说，共同讨论了诊断或治疗决策。

　　对于177Lu-PSMA-617的MDT诊疗，需要核医学科的密切配合，包括诊断、用药、随访;患者需要在泌尿外科进行各指标检查、疾病进展情况评估等;还可能需要标准治疗，包括ADT+新型内分泌药物或其他药物治疗，所以多科室尤其是泌尿科与核医学科的密切合作至关重要。为了使这种新型疗法尽快进入临床，造福广大中国前列腺癌患者，因放射性核素治疗在资质、环评、病房等方面的要求较高，政府和医院应共同推进核医学科的基础建设和标准制定，例如诊断标准、辐射剂量标准、安全防护标准等，以指导临床医生规范地使用放射性配体疗法，最终造福前列腺癌患者。

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