胰腺癌为消化系统恶性程度高的肿瘤之一，且早期并无特异性症状，确诊时多数患者已为中晚期，需要通过全身化疗来改善预后;然而，传统的化疗药物对胰腺癌的生存改善十分有限，转移性患者接受单药治疗的中位总生存期(OS)仅为约6个月。特邀复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任兼肿瘤综合治疗部主任徐近教授盘点胰腺癌诊疗进展，同时从临床实践角度出发，为胰腺癌的临床治疗分享思路和观点。

　　胰腺癌是指来源于胰腺上皮的导管腺癌，是致命的癌症之一，也是近年来全球公认的“癌王”。徐近教授介绍：“IARC 2022癌症数据显示，在美国，胰腺癌在所有恶性肿瘤发病率居第10位，死亡率居第3位。中国数据与美国相似，发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中分别居第6位。胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，可切除患者5年生存率可达到35%~40%。然而，大多数患者初诊时即为中晚期，预后极差。”美国癌症协会数据显示，中晚期胰腺癌患者的5年生存率已由10年前的5%提高到10%，但生存率仍是所有常见恶性肿瘤中低。

　　胰腺癌的病因尚未完全明确，调查显示胰腺癌的发病与多种因素有关。徐近教授补充道：“胰腺癌的病因主要包括内因和外因。内因主要涉及基因突变、遗传。外因包括物理、化学和生物因素(如环境、抽烟、酗酒、病毒感染)等。此外，慢性疾病如胰腺炎和糖尿病也与胰腺癌的发病有关。”

　　多数胰腺癌起病隐匿，早期症状和体征不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。因此徐近教授认为：“提高胰腺癌的早期诊断。并进行规范化的综合治疗，是改善其总体预后的重要举措。临床常用胰腺癌诊断的方法包括肿瘤标志物检查和进行胰腺增强CT。其中，CA19-9是胰腺癌常用的肿瘤标志物，如果CA19-9升高，并且胰腺增强CT显示有低密度的改变，通常可以高度怀疑为胰腺癌。其他可选的诊断手段包括B超、MRI、PET和超声内镜等。需要注意的是，B超容易受气体干扰，可能导致胰腺癌漏诊。未来，还需要探索更多有效的早期筛查手段，来提高早期胰腺癌的检出率。”

　　小切口，大变革

　　精准微创助力胰腺癌手术快、准、稳

　　就胰腺癌的治疗而言，徐近教授表示：“胰腺癌的治疗策略从外科视角可将患者分为4类，包括可切除、交界可切除、局部进展和晚期四类。对于手术可切除的患者，一般建议直接手术，尤其对肿瘤标志物水平相对正常的患者，其直接手术往往预后较好，行新辅助治疗可能反而耽误手术时机。对于交界可切除的患者，目前建议进行新辅助治疗。而局部进展的患者不适用手术治疗，需进行新辅助治疗或转化治疗，在进行转化后手术治疗时，医生需要评估患者的情况，稳定治疗一段时间后再考虑手术的时机和方式。对于晚期转移性胰腺癌患者，目前以药物治疗为主。总之，胰腺癌的治疗策略需要根据患者的具体情况进行个体化制定。”

　　对于胰腺癌的外科治疗，徐近教授指出：“胰腺癌手术难度大，但目前仍是患者获得治的手段。目前胰腺癌手术的方式和路径与过去相比没有大的改变，经典的胰十二指肠切除术(Whipple术)早在20世纪初就被提出并通行至今，但在一些细节方面进行了改良，如微创技术的应用是其中一大重要突破，目前微创化已成为了胰腺外科的发展趋势。胰腺癌微创手术可通过腹腔镜机器人进行，可帮助放大视野、改变操作视角、减少术野盲区，让清扫更加精准;对于患者来说也可以减轻疼痛、缩短恢复时间。然而，胰腺癌微创手术也存在一些不足之处，例如，由于腹腔镜手术是在一个密闭的腔体内进行，可能会导致肿瘤被超声刀气化后，形成气溶胶在腹腔内造成重置转移，因此胰腺癌的微创手术需要谨慎推进，临床上提倡依据患者个体情况制定方案。”

　　此外，徐近教授还补充，胰腺癌外科近年来在淋巴结清扫的理念方面也有一定革新，有观点认为过度清扫可能影响患者生活质量;胰管支撑管等新技术让更精细的胰内解剖成为了可能;吻合术也在不断发展完善，进一步提高了手术的安全性。但整体而言，以上外科技术的改进仍属于“微创新”范畴，未来攻克“癌王”可能更需要在药物治疗领域寻找突破口。

　　“胰腺”生机

　　药物推动胰腺癌疗效更上一层楼

　　徐近教授认为，胰腺癌恶性程度较高，明显的间质纤维化及肿瘤异质性是胰腺癌的重要特征，坚硬的纤维化“外壳”明显限制了化疗药物的有效渗入，是造成胰腺癌对目前传统化疗应答欠佳，预后极差的重要原因5;研究发现，胰腺癌的间质纤维化程度与胰腺癌患者预后不良相关。

　　对此，徐近教授谈道：“过去很长一段时间内，胰腺癌处于‘无药可医’的状态;吉西他滨的出现虽然显著提升了胰腺癌的治疗效果，但胰腺癌细胞对吉西他滨具有高度化疗耐药性，长期疗效并不理想，而且其与多种细胞毒性药物的联用对患者有较强的机体损伤，多数患者不耐受。因此，安全合理并能增加吉西他滨治疗效果的联合疗法成为胰腺癌领域重点问题。近年来，随着医学的不断进步和新药的研发，胰腺癌的治疗领域也取得了一定的进展，例如研究者们研发出了白蛋白紫杉醇这一药物，通过将紫杉醇这一有效成分与白蛋白颗粒以纳米技术结合，使药物分子可结合肿瘤细胞表面的SPARC(富含半胱氨酸的分泌性酸性蛋白)，通过内吞机制帮助药物进入肿瘤细胞，从而提升肿瘤部位的药物浓度。因此白蛋白紫杉醇与吉西他滨的联合使用有效提高了整体治疗效果。”

　　总结与展望

　　最后，徐近教授感叹：“曾经胰腺复杂的结构让很多人望而却步。近年来，随着医学技术的革新，特别是微创技术的应用，让胰腺癌手术的开展不再高不可攀。未来我们还需要进一步研究和探索。”徐近教授呼吁：“希望有志加入胰腺癌领域的年轻医生们能够沉下心来耐住寂寞，坚持不懈持续深耕，为开拓胰腺癌治疗崭新未来而不断努力。”

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