随着诊疗水平的进步，晚期乳腺癌患者预后得到了显著改善，但随着治疗时间的延长，越到后线的患者发生脑转移的风险越高。其中HER2+晚期乳腺癌患者在疾病过程中脑转移的发生率在25%~50%，一旦发生脑转移，患者整体预后较差，中位生存期(OS)仅13个月。然而目前关于脑转移的药物治疗效果并不理想，化疗作为乳腺癌治疗的基础治疗方式，可单独使用或与其他治疗方式联合使用，起到快速控制病灶的作用。不过传统化疗药物由于其分子特性，不易透过血脑屏障，因此目前临床上仍亟需可以有效控制脑转移的新药或新的药物组合方案。

                                                                                                                                                图片来源于网络

　　优替德隆作为我国自主研发的新型微管抑制剂，是近十几年来全球获批的具有新型分子结构的微管抑制剂，为单药化疗方案和需联合化疗的方案带来了新选择。在优替德隆临床前研究中发现，优替德隆在脑组织中血药浓度较高，能透过血脑屏障。目前多项优替德隆联合方案治疗乳腺癌脑转移患者的研究正在开展。

　　本期江南大学附属医院张颖教授将为我们分享一例优替德隆联合方案治疗发生脑转移的HR+/HER2+晚期乳腺癌诊疗病例，并邀请到江南大学附属医院吴小红教授深入剖析病例，为我们分享HR+/HER2+晚期乳腺癌合并脑转移的诊疗思路。该患者发生肺转移后，接受过多线化疗、靶向治疗等，在晚期治疗过程中新发脑转移。在颅内立体定向放射治疗(SBRT)、长春瑞滨+奈拉替尼+伊尼妥单抗方案和恩美曲妥珠单抗(T-DM1)方案治疗再次进展后，患者于晚期七线开始接受优替德隆联合抗HER2靶向治疗和抗血管生成治疗，很快获得了部分缓解(PR)，至今仍维持PR，目前无进展生存期(PFS)超过5个月。

　　该患者为HR+/HER2+乳腺癌，在接受辅助内分泌治疗期间发生肺转移，随后经多线化疗联抗HER2靶向治疗之后，患者新发脑转移。脑转移的治疗一直是乳腺癌诊疗的难点之一，主要是因为血脑屏障的存在限制了药物治疗效果。对于乳腺癌患者而言，一旦发生脑转移，整体预后较差，OS仅为3~23个月。因此乳腺癌领域迫切需要研发和探索新的药物和新的治疗组合方案来解决这一临床难题。

　　该患者在出现新发脑转移后，开始行SBRT治疗，并给予长春瑞滨+奈拉替尼+伊尼妥单抗治疗。尽管患者的脑转移灶得到了控制，但肺部转移灶再次发生了进展。近年来，以T-DM1、德曲妥珠单抗(T-DXd)为代表的抗体偶联药物(ADC)在乳腺癌领域备受瞩目。KAMILLA研究显示，基线时存在脑转移的患者接受T-DM1治疗，总体疗效(BOR)高，中位PFS为5.5个月。该患者在T-DM1治疗期间肺内转移灶得到有效控制，疗效为PR。不过遗憾的是，患者在6个月后脑转移灶再次进展。此时对于该患者来说，后线治疗选择比较有限，不仅要考虑适合的靶向治疗方案，也要考虑联合应用的化疗药物。

　　优替德隆是我国自主研发的新一代微管抑制剂，能够突破紫杉类耐药机制，为紫杉类治疗失败的患者带来显著的疗效获益。2023年ESMO大会上公布的IPU研究新数据表明，优替德隆+伊尼妥单抗+吡咯替尼治疗HER2+晚期乳腺癌的客观缓解率高，与指南推荐标准方案的ORR相近。该研究的中位PFS目前尚未达到，不过也证明优替德隆+伊尼妥单抗+吡咯替尼这一中国配伍可为HER2+乳腺癌患者带来全新的治疗选择。

　　考虑到该患者存在脑转移，因此在制定治疗方案时，也要充分考量该方案是否可有效控制脑转移灶。优替德隆的前期研究表明，优替德隆在脑组织中可保持高药物浓度，这预示着优替德隆在乳腺癌脑转移的防治潜力。UTOBIA-BM研究进一步证实了优替德隆在脑转移患者中的优异疗效，该研究入组患者在接受优替德隆+依托泊苷+贝伐珠单抗治疗6个周期后，再继续接受优替德隆+贝伐珠单抗维持治疗。目前该研究中位PFS尚未达到，不过从ORR数据上也可看出，优替德隆和抗血管生成药物的联合应用在乳腺癌脑转移患者中的优异疗效。

　　基于以上研究结果，该患者在晚期七线开始接受优替德隆+伊尼妥单抗+吡咯替尼+贝伐珠单抗治疗。从疗效评估结果来看，患者在接受优替德隆联合方案治疗1个月后，脑转移灶就明显缩小，获得了PR的疗效，并在后续治疗中持续PR，治疗至今已获得超过5个月的PFS。回顾诊疗流程，该患者在前线接受抗HER2靶向治疗联合化疗时，仍可获得较长的PFS，不过在三线接受长春瑞滨+伊尼妥单抗治疗2个月后就发生了PD。对于该患者来说，此时针对转移灶进行穿刺以明确乳腺癌的表型是否发生变化或许是更好的选择。不过目前对于该患者来说，期待她可以从优替德隆联合方案中持续获益，尽可能延长生存。若患者后续再次PD，也建议可以进一步完成转移灶的病理活检检查，并指导后续治疗。

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