我国胃癌具有发病率高、死亡率高、进展期患者占比高的特点。传统上，进展期胃癌的治疗主要依赖手术、化疗和放疗，然而以上方法的疗效往往不尽如人意。近几年，以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂在晚期胃癌治疗中陆续取得重大突破，并在局部晚期胃癌中展现出潜在的疗效和可控的安全性，免疫治疗正在逐步改变胃癌的治疗模式。本期张家港澳洋医院吴袁涛医师将分享一例经新辅助免疫联合化疗、手术治疗、术后免疫治疗、放射治疗、一线免疫联合酪氨酸激酶抑制剂(TKI)靶向治疗以及二线免疫联合化疗的伴多发转移晚期胃癌患者，张家港澳洋医院周焱教授将对此病例作深度点评，旨在通过这一多阶段免疫治疗的病例深入剖析当前胃癌免疫治疗前沿进展以及阿得贝利单抗再挑战免疫经治晚期胃癌的应用潜力。

                                                                                                                                             图片来源于网络，侵删

　　基本情况

　　患者：男性，69岁。

　　主诉：发现胃癌5月，术后一月。

　　既往史：既往有高血压病史8年，平素口服药物治疗，血压控制稳定。

　　辅助检查

　　PET/CT全身检查(2021.10.30)：1、胃壁不规则增厚，FDG代谢增高;肝S4、S6段稍低密度影，FDG代谢增高;左侧锁骨上区、左侧胸壁、左侧腋窝、脾胃间隙、小网膜囊、肝门区、腹膜后及两侧髂血管旁多发大小不一淋巴结，FDG代谢增高;考虑胃癌多发肝、淋巴结转移;2、左侧肾上腺增生;盆腔少量积液;3、左肺微小实性结节，FDG代谢未见增高，考虑良性，建议CT年度复查;两肺纤维灶;纵隔及两侧肺门反应增生性淋巴结;4、主动脉及冠状动脉管壁钙化斑块;5、两侧基底节区及放射冠腔隙性脑梗塞灶，老年脑改变;6、脊柱退行性变。

　　病理检查(2021.10.31)：(贲门、胃底粘膜)低分化癌，倾向低分化腺癌。

　　临床诊断

　　胃癌伴肝、腹腔淋巴结转移，cTxNxM1 IVB期(HER2阴性)。

　　治疗经过

　　新辅助免疫治疗+全胃切除术+术后免疫治疗

　　2021.11.4起行5个疗程新辅助治疗，方案为替雷利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨，末次治疗时间为2022.1.27。

　　2022.2.28在全麻下行腹腔镜下胃癌根治术(全胃切除)。

　　术后继续予以替雷利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨辅助治疗，2022.6起予以替雷利珠单抗+卡培他滨维持治疗，2022.9起停用卡倍他滨，仅采用替雷利珠单抗维持治疗。

　　一线治疗方案：

　　2023.2发现脑转移，颅脑增强MRI示：右侧额叶占位伴瘤卒中3.8cm×2.8cm、周围重度脑水肿，予以陀螺刀精准放射治疗。

　　2023.2起予以免疫治疗+小分子TKI靶向治疗。

　　二线治疗方案：

　　2023.7.31复查PET/CT示腹腔及颅脑肿瘤稳定，左侧肾上腺及右侧盆腔腹膜外淋巴结转移。

　　2023.9.4至2024.1.30予以阿得贝利单抗+白蛋白紫杉醇+奥沙利铂全身抗肿瘤治疗，共6个疗程，随后阿得贝利单抗维持治疗。

　　二线治疗后评估：

　　阿得贝利单抗联合化疗2个疗程后，盆腔转移瘤3.5*2.8cm，盆腔转移瘤2.3*1.5cm，疗效评估为部分缓解(PR)。阿得贝利单抗维持治疗4个月后，2024.6.6复查全腹部增强CT提示盆腔转移瘤继续缩小，疗效评估治疗有效，继续后续治疗。

　　病例总结

　　该例患者为69岁男性，初步诊断为IVB期胃癌伴多发肝、淋巴结转移。患者首先接受新辅助免疫联合化疗5个疗程后行全胃切除术，术后继续进行免疫维持治疗;术后一年发现脑转移，经放射治疗以及免疫联合TKI靶向治疗5个月后，颅脑肿瘤稳定，但出现左侧肾上腺及右侧盆腔腹膜外淋巴结转移;二线治疗采用阿得贝利单抗联合白蛋白紫杉醇和奥沙利铂治疗，2个疗程后盆腔MRI疗效评估为PR，因此继续治疗至6个疗程，随后予以阿得贝利单抗单药维持治疗，4个月后患者达到CR。可以看出，阿得贝利单抗联合化疗对本例晚期HER2阴性的胃腺癌患者具有良好的疗效。

　　随着肿瘤学研究的不断深入，晚期胃癌的治疗策略日益多样化。本文通过一例晚期胃癌患者的治疗历程，探讨了免疫检查点抑制剂在晚期胃癌新辅助治疗、辅助治疗、一线及二线治疗中的疗效与安全性。在本病例中，患者首先接受了新辅助免疫联合化疗，通过二者的协同作用增强机体对肿瘤免疫的应答，为后续手术创造有利条件，胃癌围术期免疫治疗III期研究DRAGON-IV/Ahead-G208、KEYNOTE-585、MATTERHORN也证实，相较于新辅助化疗，新辅助化免或靶免化治疗可提高局部进展期胃癌的病理完全缓解(pCR)率1-3。因此经过5个疗程的治疗，患者成功进行了全胃切除术，并在术后继续维持免疫治疗，这一策略有助于巩固手术效果，延缓疾病进展。术后一年患者出现了脑转移，随后接受了放射治疗和免疫联合TKI靶向治疗，反映出胃癌精准与个体化治疗的重要性。

　　经过围术期免疫治疗以及一线免疫联合靶向治疗5个月后，患者再次出现新的转移灶。鉴于CheckMate-649、KEYNOTE-062、ORIENT-16等研究奠定了免疫联合化疗一线治疗晚期胃癌的标准地位4，以及基于免疫耐药再挑战CAP 02研究的阳性结果，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼可为免疫经治晚期食管鳞癌患者带来临床获益5，因此我们采取了胃癌免疫治疗再挑战的策略。结合患者的身体状况，我们选用疗效相当、安全性更高的国产创新性PD-L1单抗——阿得贝利单抗，患者因而获得持续缓解，甚至达到CR。这一临床实践表明，尽管患者既往接受过多次免疫检查点抑制剂治疗后进展，阿得贝利单抗联合化疗作为二线治疗，仍显示出潜在的疗效，为晚期胃癌患者带来第二次生机。阿得贝利单抗的引入为晚期胃癌患者提供新的治疗选择和临床应用参考，该疗法有望进一步延长患者生存期并改善生活质量，为晚期胃癌患者带来新的希望。

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