三阴性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌中具挑战的一种亚型，传统的化疗方法虽然能够在一定程度上控制病情，但治疗效果并不尽如人意，TNBC患者的总体预后较差。近年来，靶向治疗和免疫治疗逐渐成为研究的热点。近日，国家药品监督管理局(NMPA)正式批准特瑞普利单抗注射液(拓益)联合注射用紫杉醇(白蛋白结合型)用于经充分验证的检测评估PD-L1阳性(CPS≥1)的复发或转移性TNBC的一线治疗适应证，实现了我国晚期TNBC免疫治疗“从0到1”的突破，为TNBC诊疗又添一“神兵利器”。据此，特邀青岛大学附属医院王海波教授结合我国TNBC治疗进展，解析晚期TNBC诊疗困境，并探讨此次特瑞普利单抗获批晚期TNBC一线治疗适应证的临床意义和深远影响。

　　精准前行，免疫治疗、ADC药物为TNBC治疗领域注入新活力

　　TNBC是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER2)均为阴性的一种乳腺癌亚型，约占所有乳腺癌的10%~20%，与激素受体阳性(HR+)或HER2过表达乳腺癌相比，具有发病年龄小、侵袭性高、预后差等特点。相比其他类型乳腺癌，TNBC具有更高的肿瘤突变负荷、更高的PD-L1表达水平和肿瘤微环境中更多的免疫细胞浸润，是具免疫原性的一种亚型，因此TNBC也是可能从免疫治疗中获益的乳腺癌亚型。

　　近年来，免疫检查点抑制剂的出现正在改变TNBC的治疗格局，并且引领着肿瘤治疗的方向。在早期TNBC治疗领域，KEYNOTE-522研究开启了TNBC新辅助免疫治疗的大门3;在晚期TNBC治疗领域，KEYNOTE-355研究的随访结果证明了帕博利珠单抗联合化疗对综合阳性评分(CPS)≥10的晚期TNBC人群有无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)的双重获益;国内开展的一项III期TORCHLIGHT研究比较了特瑞普利单抗与安慰剂联合白蛋白结合型紫杉醇治疗Ⅳ期或复发/转移性局部晚期TNBC患者的疗效和安全性。其研究结果显示，在白蛋白结合型紫杉醇的基础上加用特瑞普利单抗，显著改善了PD-L1阳性晚期TNBC患者的中位PFS，可降低35%的疾病进展或死亡风险，且安全性可控。该试验进一步验证了化疗联合免疫检查点抑制剂治疗TNBC的临床价值。

　　此外，新型ADC药物的蓬勃发展也让晚期TNBC患者看到了更多治疗希望。除了已获批的戈沙妥珠单抗(SG)、德曲妥珠单抗(T-DXd)之外，国产TROP2 ADC药物SKB264治疗mTNBC的新疗效和安全性数据也证明了TNBC患者可以从SKB264治疗中获得持续的缓解和长期OS获益。

　　免疫治疗突破背后，晚期TNBC治疗困境犹在

　　TNBC患者早期复发风险高，大多数复发发生在诊断后的前3年内7,8，约30%的早期TNBC患者会发展为远处转移，6-10%的TNBC患者确诊时就已经出现远处转移。目前，包括紫杉类、蒽环类和(或)铂类在内的全身化疗是晚期TNBC主要的一线治疗选择，然而，转移性TNBC患者的中位OS仅为9~12个月，5年OS率不到20%，除常规化疗外治疗选择有限。

　　尽管与其他乳腺癌亚型相比，TNBC肿瘤突变负荷(TMB)高，化疗可诱导免疫原性肿瘤细胞死亡并与免疫检查点抑制剂发挥协同作用改善免疫激活。但目前现有的几项大型、随机、III期试验IMpassion131研究、IMpassion130研究和KEYNOTE-355研究、TORCHLIGHT研究的结果不一致，所以，在临床上如何选择PD-1抑制剂，以及如何选择化疗伴侣，都是需要考虑的问题。此外，尽管免疫检查点抑制剂联合化疗可以改善PD-L1阳性的晚期TNBC患者的生存，但是此前尚无免疫检查点抑制剂在中国获批晚期TNBC适应证，临床中仍面临无药可用的困境。

　　特瑞普利单抗传捷报，开创国内晚期TNBC免疫治疗先河

　　特瑞普利单抗获批了晚期TNBC一线治疗适应证，这意味着国内晚期TNBC将开启免疫治疗的“中国化”之路，造福于更多的国内患者。不仅如此，此次获批还进一步将TNBC免疫治疗获益人群从原本的CPS≥10扩大至了CPS≥1，让更多的TNBC患者可以从免疫联合化疗中取得显著的生存获益。

　　当然，晚期TNBC免疫治疗的研究与探索方兴未艾。未来，在免疫联合化疗方面，还将进一步探索免疫治疗的优势人群、使用时机，以及深入研究免疫微环境异质性和免疫耐药机制等;同时，免疫治疗与靶向治疗或其他治疗方式的联合策略也在积极探索中，如KEYLYNK-009研究评估了帕博利珠单抗+奥拉帕利相比帕博利珠单抗+化疗在不可手术的局部复发性或转移性TNBC患者中维持治疗的有效性，该研究提示该联合方案可作为一种潜在的维持治疗策略，值得进一步研究探索加以验证。期待这些研究结果能进一步丰富免疫联合治疗策略，继续点亮晚期TNBC患者的生命之光。

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