有一种乳腺肿物生长迅速，症状像恶性，体征又不太像，彩超、钼靶辅助检查也似是而非，查了一个“寂寞”。临床医生在辅助检查前就能做出初步诊断，却又暗中担心，病理诊断可别是那个型……

　　良性or恶性?

　　叶状肿瘤(phyllodes tumor，PT)是一种罕见的乳腺肿瘤，表现出从良性到恶性的可变生物行为。约翰内斯·穆勒教授(Johannes Müller)于1838年首次将PT描述为叶状囊肉瘤，主要是由于它们类似叶状的肿瘤样囊性间隙的突出和肉瘤样间质外观。然而，这个术语具有误导性，因为多达70%的肿瘤具有良性病理特征，并且仅仅表现出囊性变性。1931年，有学者报告了首例转移到肺部的恶性PT病例，表明这些肿瘤可能具有恶性行为。

　　组织学特征

　　组织病理学定义PT为纤维上皮肿瘤，约占所有原发性乳腺肿瘤的0.3%-1%，占纤维上皮乳腺病变的2.5%。世界卫生组织(WHO)根据组织学特征将PT归类为良性叶状肿瘤(benign phyllodes tumor，BPT)、交界性叶状肿瘤(borderline phyllodes tumor，BoPT)和恶性叶状肿瘤(malignant phyllodes tumor，MPT)，临床发生比例分别约60%、20%和20%。

　　此外，PT平均直径约4-5厘米，当PT的直径大于10厘米时，被归类为“巨型”PT，约占所有PT的20%。PT发生的中位和平均年龄约45岁，比纤维腺瘤发生的年龄大约15岁。PT常发生于乳房外上象限。

　　诊断与治疗

　　肿物生长快速、体积较大和患者群年龄偏大是目前临床总结的PT较经典的临床特征。在乳腺钼靶检查中，PT通常表现为高密度或等密度、圆形或椭圆形影。在乳腺彩超检查中，如分叶状、不均匀的内部回声和无微钙化，是用于鉴别PT与纤维腺瘤的重要特征。但是，超声检查无法区分MPT和BPT。

　　PT患者的预后差异很大，据报道，BPT、BoPT和MPT的局部复发率为11.2%、15.9%和24.5%，远处转移率分别为0%、<2%和16%。大多数远处转移的患者合并局部复发。

　　PT转移的患者对化疗敏感性差，通常在一线治疗后3年内死亡。与远处转移相关的组织学因素包括肿瘤直径大于7厘米、浸润边界、明显的基质过度生长、明显的基质细胞性、每10个HPF>5个有丝分裂和坏死。

　　在治疗方面，基于PT的生物学特性，早在1996年已有学者提出，保证具有足够的正常乳腺组织切缘，是乳腺PT手术切除的首要原则。针对BoPT和MPT是否进行腋窝淋巴结清扫以及根治术术后是否需要进一步放疗存在争议。韩国学者回顾性研究分析362例PT患者(只限BoPT及MPT)，通过治疗方式(手术方式和/或放疗)将患者分为4组：单独保乳根治术、保乳根治术联合辅助放疗、改良根治术单独和改良根治术联合辅助放疗的5年局部控制率(Local control rate，LC)分别为80.7、93.3、92.4和100%(p=0.033)。多因素分析显示单独BCS、肿瘤大小≥5cm和阳性切缘是局部复发率的独立的危险因素。另外，发展为糖尿病的患者预后不佳。在肯定手术切缘的必要性的同时，笔者更倾向于放疗的辅助治疗作用，尤其是采取保乳手术的患者。

　　需要注意到，研究中发现，尽管大多数叶状肿瘤复发转移与其原病理形态一致，但也有个别案例组织学转化由交界性亚型升级为恶性亚型，也有恶性亚型降级为交界性或良性亚型。

　　结合之前有学者认为良性或BoPT出现临床转移应该考虑到时采样不充分或分型误差的因素，有必要重新审视PT的良性，交界性和恶性三种病理分类的界定标准。

　　WHO分类

　　世界卫生组织(WHO)第五版对PT的分类建议为，当出现以下5种形态逻辑特征时诊断为MPT：(1)间质过度生长;(2)间质过度生长，渗透性边界;(3)间质细胞明显;(4)明显的间质细胞学异型性;(5)≥10个有丝分裂/10高倍视野(hpf)。

　　通过回顾性分析，有学者发现依据现有的WHO分类方法，其诊断MPT的敏感度及特异性不够理想，作者根据改良标准和WHO标准分别对肿瘤进行分类。当符合以下两项标准之一时，改良标准定义为MPT：

　　(1)间质过度生长，同时具有≥1个以下特征：a)间质细胞密度显著增加;b)显著的间质细胞不典型性;或c) ≥10个有丝分裂/10个高倍视野(10mitoses/10 HPFs);

　　(2)间质细胞密度显著增加，同时具有≥1个以下特征：a)显著的间质细胞不典型性;b) ≥10个有丝分裂/10个高倍视野(10mitoses/10 HPFs)或c)浸润性边界。

　　研究中重新定义136名PT患者，发现在本研究中，使用改良的标准分类136例中BoPT 61例，MPT 75例;BoPT无转移发生，40%的MPT发生远处转移。而按照世界卫生组织的标准，30%的BoPT发生远处转移。在改良的标准下BoPT转移风险很低，患者仅接受手术治疗即可以保证治疗的安全性。但是数据也表明新划分的MPT患者可能对目前的化疗即放疗等治疗方案均没有获益MPT的治疗任重道远。