癌症相关静脉血栓：风险评估与治疗策略简介

　　在癌症患者中，静脉血栓栓塞（VTE）是一种发生率很高的疾病，也是这类患者死亡的重要原因。据估计，VTE在癌症患者中的年发病率约为0.5%，而一般人群的发病率仅为0.1%；活动性癌症（active cancer）与20%的VTE发生有关。癌症患者的VTE与癌症诱导的高凝状态、内皮及血管壁损伤有关。由于数据有限，癌症相关VTE的管理一直是个临床难题。

　　风险因素

　　VTE相关的风险因素可分为获得性和遗传性因素；促凝及炎症细胞因子可诱发高凝状态，而久坐不动和静脉外部挤压则会引起静脉血液滞留；化疗诱导的白介素和肿瘤坏死因子释放及留置导管会引起内皮和血管损伤。恶性血液病、肺癌、消化道癌症、胰腺癌、肾癌和骨癌患者的VTE及复发性VTE风险最高。如果癌症患者合并了FV Leiden突变或凝血素20210A突变，则其VTE风险会被放大。其他风险因素包括高龄、血小板计数≥350 x 10^9/L、血红蛋白<100 g/L或使用红细胞生长因子、白细胞计数≥11 x 10^9/L或BMI＞35 kg/m^2。最后，化疗药物、外源性激素治疗、激素替代治疗和口服避孕药均会增加VTE风险。风险预测模型包括Ottawa评分（复发性癌症相关VTE，表1）和Khoranna评分（化疗诱导VTE，表2）表 1: Ottawa 评分

　　癌症患者的VTE管理需谨慎平衡复发风险和治疗相关的出血风险。此外，癌症患者常存在合并症（例如肾衰、血小板减少）或合并用药，这会限制很多抗凝药的安全使用。最后，这类患者可能会因为介入性手术而频繁中断治疗，也会因用药而发生饮食改变，影响维生素K的摄入；也可能因化疗引起的消化道不良反应无法耐受口服药物。

　　现有指南推荐的治疗包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、华法林和磺达肝葵钠。它们包括美国胸科医师协会（ACCP）、美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国临床肿瘤学会（ASCO）。基于CLOT及CATCH试验的发现，指南推荐癌症相关VTE患者接受3~6个月的低分子肝素治疗，活动性恶性肿瘤或正在接受治疗患者可能需要无限期抗凝；肾功能不全可考虑普通肝素，肝素诱导血小板减少者考虑磺达肝葵钠。

　　里程碑式试验CLOT发现，低分子肝素和华法林相比能够更有效的降低活动性癌症患者的复发性VTE风险，但两者的出血风险相似。但是，CLOT试验治疗窗是46%，远低于大多数高质量抗凝门诊的标准。对于禁用（晚期肾功能不全）、不能或不愿使用低分子肝素的患者，华法林可能是恰当的长期治疗选择；然而，现在依然缺少6个月后的抗凝数据。新型口服抗凝药物治疗此类VTE的试验也正在进行之中。

　　特殊考虑

　　在考虑口服抗凝药物时，医生需要关注这类人群能否耐受口服给药，因为化疗的不良反应会导致食欲不振、呕吐和黏膜炎。尽管华法林是种口服药物，而且会受到药物相互作用及化疗不良反应的影响，但是INR监测能够有效的指导给药剂量的调整，但保持合理的INR可能也是个难题。目前还没有明确的新型口服抗凝药物监测机制。最后，医生在选择恰当的抗凝药时，应该考虑患者的药物清除率；肝癌或转移患者可能无法良好耐受华法林，肾癌患者可能无法耐受低分子肝素。

　　结论

　　活动性癌症患者是血栓栓塞高危人群。由于治疗选择有限，癌症相关VTE的管理面临挑战。目前指南推荐3~6个月的低分子肝素治疗作为癌症相关VTE的一线处理方案。如果恶性肿瘤处于活动期或正在化疗，应该考虑无限期抗凝；指南暂不推荐使用新型口服抗凝药物，相关研究正在进行之中。