围手术期胃癌患者需要做气道管理吗？

　　小明，男，54岁，因“胃癌”做了“腹腔镜根治性远端胃大部切除术”。术后第一天，每日用药清单上有一种药叫“氨溴索注射液”。

　　小明家属疑惑万分：尽管自己不是专业的医务工作者，但是大概还是知道氨溴索是用来祛痰的。那么胃癌术后为什么要用上这个药，难道是开错药了？

　　在一万个疑问笼罩之下，主治医师给出了解释：

　　小明在行胃癌切除术后，多处于平卧位，静息通气期间的气道封闭增加，功能残气量增大，肺部不能完全扩张，会造成通气不足。加上腹部切口疼痛而无法咳嗽排痰，这样可能导致痰液潴留和堆积，增加术后肺炎等并发症的几率。

　　术后肺炎为外科术后患者常见并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%，往往影响患者的各项预后指标，不利于患者康复。

　　因此术后患者通常需要给予气道管理。尤其是对于术后痰量增多或痰液不易咳出者，祛痰治疗可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再住院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用等”

　　一、气道管理贯穿围术期的始终

　　其实，对于围手术期患者的气道管理远不止给予氨溴索祛痰那么简单，它贯穿围手术期的始终：

　　术前，临床医师应对患者进行手术危险因素和风险评估。术前应完善相关检查，包括肺功能测试、心肺功能运动试验、呼气流速峰值等。

　　对存在呼吸道风险的患者，给与围手术期气道管理，包括肺康复训练和雾化等，肺康复训练能增加呼吸机肌力和耐力，能使患者维持体能，减轻患者主观和劳力性呼吸困难，减轻呼吸困难和疲乏症状，改善运动耐量和生活质量。

　　对患者进行宣传教育也是十分必要的，包括告知可能出现的临床表现（咳嗽咳痰等）及处理方法等。

　　术中，由于医师麻醉及手术操作、麻醉药物的使用、患者体液失衡等因素可能会增加患者发生肺部并发症的风险，故应尽可能避免这些可能会引起肺部并发症发生的相关因素。

　　术后是患者恢复正常体征的时期，所以此时的气道管理尤为重要。患者由于麻醉苏醒时间长、术后疼痛、痰潴留、引流管堵塞或不畅等可增加发生肺部并发症的风险。

　　其防治措施通常有缩短麻醉苏醒时间（选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少的药物；手术结束前提前停肌松药；允许的情况下尽快拔出气管插管）、预防性镇痛和多模式镇痛联合、保持气道通畅（有效咳嗽、使用粘液溶解剂、支气管镜辅助吸痰）、合理管理胸腔引流管、早期下床活动、加强液体管理等。

　　二、常用围手术期气道管理治疗药物

　　常用围手术期气道管理治疗药物通常包括粘液溶解剂、抗菌药物、糖皮质激素及支气管舒张剂等。

　　粘液溶解剂

　　围手术期应用粘液溶解剂能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能恢复，改善呼吸症状。

　　氨溴索为围手术期常用粘液溶解剂，它具有粘痰溶解、降低痰液黏度、使痰液易于排出等，从而改善呼吸状况的作用。其他还包括乙酰半胱氨酸片和福多司坦片。

　　根据《多学科围手术期气道管理专家共识（2018版）》，对于合并术后肺部并发症高危因素的患者，应术前给与预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者，建议围手术期连续使用（如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙酰半胱氨酸溶夜为雾化吸入制剂，而盐酸氨溴索为静脉制剂，不能雾化吸入使用。

　　抗菌药物

　　对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者，应于术前预防性应用抗菌药物。如术后出现肺部感染表现，应进一步行血常规检查、胸部X线片、痰液细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。

　　医院获得性肺炎

　　早发医院获得性肺炎（入院>2天~<5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入院≥5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。

　　治疗原则：

　　重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。

　　尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。

　　疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

　　糖皮质激素类药物

　　围手术期使用糖皮质激素主要用于抑制高气道反应。雾化吸入糖皮质激素直接作用于气道黏膜，剂量小，起效快并能降低全身给药的不良反应发生率。

　　糖皮质激素抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，快速降低细胞的抑制β2肾上腺素受体敏感性。

　　诱发气道高反应性的因素为：近期有上呼吸道感染、哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，浅麻醉下气管插管或拔管，术前使用β2肾上腺素受体抑制剂等。

　　术前雾化吸人糖皮质激素能改善气道高反应，利于清除气道内分泌物，提高肺功能；对吸入性糖皮质激素类药物，术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率；术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。

　　对于术后肺部并发症高危患者，推荐术前3-7天和术后3-7天进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日2-3次。吸入糖皮质激素与支气管舒张剂（β2受体激动剂）联合能协同增效，是围手术期气道管理药物治疗的核心用药。

　　支气管舒张剂

　　支气管舒张剂联合吸入型糖皮质激素相比单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺部并发症更少。

　　1、选择性β2受体激动剂：根据作用起效时间的不同及维持时间的不同可分为速效和缓效，短效和长效。临床常用短效β2受体激动剂（SABA），如特布他林和沙丁胺醇。

　　2、胆碱能受体拮抗剂：目前临床常用雾化吸入制剂，比如吸入短效抗胆碱药物（SAMA），如异丙托溴铵等。

　　简而言之，围手术期气道管理贯穿围手术期的始终。术前病情评估、微创技术与手术方案的优化、术后气道管理是其重要的核心内容。它不仅需要呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作，同时也需要医护一体化，在临床实践中不断完善气道管理方案，以达到加速患者康复，提高生活质量，使最大程度获益的目的。

　　参考文献

　　《成人术后恶心呕吐防治专家意见》

　　《围麻醉期过敏反应的治疗专家共识》

　　《肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识（2017年版）》

　　《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》

　　《成人日间手术后镇痛专家共识（2017年版）》

　　《术后肺炎预防和控制专家共识（2018年）》

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