进展期胃癌临床证治特点探析

　　我国消化道肿瘤的发病率逐年增高，其中胃癌位居首位。除手术、化疗外，中医药治疗日益受到患者的欢迎和临床医生的重视，成为消化道肿瘤综合治疗不可缺少的重要组成部分。进展期胃癌即中晚期胃癌，指无论病灶的大小或有无转移，癌组织已侵及胃壁肌层或浆膜层。近些年来，我们临床诊治了大量消化道肿瘤患者，特别对进展期胃癌的证治特点不断地进行研究探讨，加深了对本病的认识，提高了临床疗效，兹述如下。

　　1、脾胃虚弱，邪实积聚是病因病机的关键所在

　　尽管中医古籍中并无胃癌的病名，但有类似的病证，如“伏梁”、“积聚”、“胃反”等病名中包含了类似胃癌诸多临床表现的描述，如《素问·腹中论》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名曰伏梁……裹大脓血，居肠胃之外，不可治。”指的就是难以治愈的胃肠肿瘤。历代古籍中也有大量关于本病治疗的方药记载。

　　现代医学对肿瘤的发病机制迄今尚不完全清楚，中医认为以内因为主，与先天禀赋和情志因素有关。因脏腑功能失调，气血逆乱，痰瘀郁结，由小滋大，日久而成癌块。根据胃癌病人的整体状况和局部病变，多属正气不足，尤以脾虚胃弱而邪实积聚多见。正如古云“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。从患者的发病年龄来看，也印证了这一特征，60岁以上的人群中胃癌发病率陡然增加，与“少年少见此症，而惟中衰耗伤者多有之”的古代医家论述似相吻合。中医关于肿瘤发病以内因为主的认识，远远早于西方的医学研究结论，是我国古代中医学家智慧的体现。

　　据笔者分析，当前用中医治疗的胃癌患者可分为如下几种类型：

　　①早期胃癌患者：手术切除后，因较少复发转移，多以中医药扶正祛邪，调理功能为主，促进机体恢复；

　　②进展期胃癌手术或化疗后患者：其中仍有相当数量的病人会发生局部侵袭和远处转移，通过中医药治疗干预，减少复发转移的风险；

　　③手术后功能失调，或化疗后严重的毒副反应以及癌细胞对多种化疗药物已产生耐药患者：通过中医药治疗以减毒增效，提高免疫，改善功能；

　　④晚期胃癌患者：这类病人日益增多，西医治疗手段基本缺失，中医药治疗目的在于扶正为主，兼以祛邪，通过补益气血津液，调节脏腑功能，尽可能改善患者的生活质量，延长生存期，使其较长时间的处于“带瘤生存”状态。

　　有学者认为，缓和的中医药个体化治疗，辅以精神抚慰，对晚期肿瘤患者来说，是一种“善治”。

　　2、突出辨证，结合辨病是临床治疗的重要途径

　　肿瘤治疗难，是由于侵袭和转移是造成病人最终死亡的主要原因。中医对肿瘤的治疗体现在扶正与祛邪两个方面，且配合使用，而复方的效果往往又好于单体药物或其有效活性成分的应用。肿瘤的治疗原则一般早期祛邪为主，中期攻补兼施，晚期以扶正为主佐以祛邪。然而，临床如何具体掌握应用，往往没有明确的界线，多半是根据医生的个人经验和患者的具体证候，并结合肿瘤分期来处方用药。笔者体会：具备扎实的中医理论知识和脾胃病诊治的临床功底，同时充分结合肿瘤现代医学的检查和研究成果，突出辨证用药，结合辨病，常常是提高胃癌临床疗效的关键。

　　一般来说，能够手术治疗的进展期胃癌，瘤体病灶已经切除，周围转移淋巴结已作了清扫，与过去古人所述的癥积盘踞、坚硬不移者，在病理形态上已有很大差别。从某种意义上说，瘤体的负荷已经减轻，但残留的具有特殊“运动”能力的癌细胞，以及肉眼或影像学检查所不能发现的微小转移灶，仍然是日后可能复发的隐患。在人体正气已虚、免疫失控的基础上，流散之邪、痰瘀郁毒可能再度萌生，形成新的肿瘤。胃癌手术或化疗后常出现以虚证为主的一系列证候特点，如食欲不振、泛酸嘈杂、胃痛脘痞、大便不调等脾虚气滞的症状，白细胞减少、气短指麻等气血不足，经气运行不畅的表现，典型的舌质瘀暗或舌苔厚腻者并不常见。然而，肿瘤毕竟不同于一般疾病，机体内潜伏的致病因素——癌毒，就是当前在辨病条件下对邪实的一种认识，治疗中必须高度重视，尽可能在扶正的基础上注意祛邪，达到攻邪不伤正，邪去正自安的目的。

　　多年来通过对进展期胃癌临床病例的治疗研究，笔者及研究团队提出了以益气健脾、化瘀解毒法作为进展期胃癌的基本治则，常取孟河医派推崇的归芍六君子汤为主方，配合化瘀解毒方药，随症加减，临床取效颇好。

　　基本方：炒党参15g，炙黄芪15g，炒白术10g，云茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，全当归10g，白芍10g，炙甘草5g，三棱10g，莪术10g，石见穿30g，白花蛇舌草30g。方中炙黄芪、炒党参、炒白术、茯苓、炙甘草补脾益气；陈皮、法半夏理气和胃；当归、白芍养血和血；三棱、莪术二药同用，流畅气血，化瘀散结，使癥积消弭于未形之时，正如张锡纯说：“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调和气血”，临床观之，确有其效，而少有破血伤正之流弊；石见穿、白花蛇舌草抗癌解毒。方药配伍，切合临床，颇合病机。

　　由于中医治病的规律是辨证论治，肿瘤疾病还要充分体现因人而异的个体化治疗特点，故在基本方应用的同时，常常又须随证加减：胃阴不足、舌红少苔，加生地、麦冬、炙乌梅；肝胃郁热，泛酸烧灼，加川连、淡吴萸、煅瓦楞；中虚气滞，脘腹胀满，加木香、砂仁、佛手；脾虚胃寒、脘痛便溏，加桂枝、炮姜、肉豆蔻；瘀毒内阻、舌质紫暗瘀斑，加失笑散、守宫、紫丹参等。包括适当选择少量虫类药物的应用，对于改善病情、提高疗效多有帮助。

　　通过上述方法治疗后，多数病人均有不同程度的症状改善，如食欲转振，体重增加，体力恢复较快等。经初步观察，较长时间接受中医药治疗的Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，与单纯手术或化疗而未服用中药的患者相比，其复发转移率有明显降低，五年生存率提高者多，相关课题研究正在进行之中。

　　3、典型病例

　　例1.陈某，男，74岁。

　　2006年4月初诊。患者半年前因腹胀不消，食欲减退，体重下降，经胃镜诊断为贲门癌Ⅲa期，遂行根治手术，病灶5cm×5cm×1.5cm，所切3个淋巴结均有转移。术后接受化疗，在化疗第3个疗程结束后，血细胞水平下降至2.3×109/mL，同时因严重消化道反应而中止化疗，后求助于中医。

　　初诊时患者体质较差，每天仅能进少量稀粥或面条，不足半斤，同时伴有上腹部痞胀隐痛，便溏次多，形体消瘦，舌苔薄白质偏淡，脉细。考虑术后脾胃功能受损，复加化疗伤正，气血不足，运化失常，拟在养正的基础上，佐以祛邪。遂用基本方加煨木香10g，砂仁（后下）3g。服药14剂，患者症状明显改善，脘腹胀满渐消，大便成形，饮食增加。5年多来，患者一直坚持用本方随证加减，持续服药，病情稳定，多次复查未见肿瘤复发转移。

　　例2.王某，女，62岁。

　　2008年7月初诊。患者有慢性萎缩性胃炎伴肠化生多年，2008年3月，因胃部胀痛持续不已，食欲减退，贫血，在当地医院诊断为胃腺癌Ⅲb期，遂来我院接受手术治疗，其手术病灶8cm×6cm×6cm，肿瘤组织侵袭至胰腺尾部及脾门，周围淋巴结有部分转移。术后接受化疗，3个月后，CT复查发现腹膜淋巴结又有部分转移，CEA、CA199均明显增高。

　　刻诊：患者不思纳谷，胃部闷堵板硬，泛酸烧灼，忧思悲观，夜不能寐，体重下降20余斤。舌质暗红，脉细。据证分析，乃胃气虚衰，运化功能失常，并兼郁热阴伤，癌毒弥散。药用：炒党参15g，炙黄芪15g，炒白术10g，茯苓15g，当归10g，白芍10g，北沙参15g，麦冬12g，陈皮6g，法半夏10g，三棱10g，莪术10g，川连3g，淡吴萸1.5g，煅瓦楞（先煎）30g，石见穿30g，白花蛇舌草30g。每日1剂，共14剂。每剂煎煮后，分3次均量口服，上午10：00、下午16：00、晚上睡前各服1次。

　　患者半月后复诊，述其症状已有明显改善，闷堵感减轻，胃部已较为舒适，食量也有所增加。惟胸脘仍觉有烧灼感，口干，夜难入寐，情绪悲观。二诊于前方去黄芪、当归，加炙乌梅5g、酸枣仁15g，以增强酸甘濡润、养心安神之药力，症状改善，仍寐差，酸枣仁用量渐增至60g，睡眠改善。此后3年多均以基本方为主，随证加减应用，患者坚持服药从未间断，病情一直稳定，症状改善。多次复查，腹腔2枚转移淋巴结，其中1枚未见其增大，另1枚已明显缩小1/2。CEA、CA199未见增高，迄今患者状况较好，仍用中药治疗观察。

　　4、体会

　　1、组方用药辨证结合辨病，切忌抗癌中药堆砌

　　从消化道肿瘤的临床观察来看，中药复方的效果往往较好，而复方配伍的前提是突出辨证，同时也要结合微观辨病。即使手术后部分患者恢复较好，甚至出现临床“无证可辨”时，也要充分考虑“癌毒”内留，复发“再燃”的可能性，故在扶正的基础上，切切不可忘却“邪实”的存在。

　　所谓突出辨证，首要分清正虚之中尚有脏腑的不同和气血阴阳的偏虚，再要考虑气滞血瘀或痰凝毒结的病理属性。在中医理论指导下，按辨治规律选方用药，效果较为理想。临床实践中也常发现，有不少所谓“大处方”，味多量大，认为药轻病重，不足以触动顽疾沉疴，结果不经辨证的过量堆砌抗癌中草药，病人则难以耐受，效果往往事与愿违。

　　2、坚持长期服药，确保治癌疗效

　　肿瘤患者需要长期配合中药治疗。实践表明，随着服药时间的延长，效果常常会显得越加明显，其中可能存在一个药物在体内的时间累加效应。一般来说，实体瘤无论是化疗还是中药疗效都不够理想，药物难以进入瘤体而发挥消克作用，但对于手术切除瘤体后，可能存在的微小转移灶和游离分散的癌细胞，则有可能通过复方中药多靶点的作用，使肿瘤细胞持续地处于增强后的人体免疫功能和相关药物的调控抑制之下。

　　由于中药总体安全性较好，适合长期服用，同时中药不像化疗药物那样毒副作用明显，容易受到疗程和剂量方面的严格限制。因此，在病人能够耐受的情况下，提倡长期服药为好，一般以2周为1个疗程，2个疗程之间可以间隔2～3天。

　　3、中药日服3次，重点治疗药量可大

　　药物在人体内能否发挥治疗作用，还涉及到药物的吸收、转运和代谢过程。由于抗癌复方的应用，有时处方药味偏多，药物的剂量也往往偏重，加之胃癌手术后其受纳磨化水谷的容量和功能受损，故服药的方法以少量多次为宜。

　　动物实验和临床观察表明，每剂药日分3次口服比2次效果要好，病人容易接受，胃肠感觉舒适，也有利于药物在时间作用点上的均衡吸收而发挥药效。此外，药物的量效关系，同样是治疗上的另一个重要关键问题，某些起主要作用的药物，达不到应有的量，则不容易起效。

　　例如病例2所述，患者手术后持续失眠不寐，加大镇静剂口服也不能成眠，口味不香，体质衰退，影响治疗。遂在辨证施治的药物中加用酸枣仁，从15g开始，一直加用到60g，患者的睡眠才明显出现改善，精神稳定，为后续治疗提供了条件。当然，对某些针对肿瘤而配用的化瘀解毒药物，同样有着由量变到质变的量效关系，临床需要注意的是，在安全性和总量控制的基础上，突出其阶段性治疗的重点药物，往往能起到意想不到的效果，诚如前人云“中医不传之秘在量上”，寓意深刻。

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