癌性腹水|9种治疗方法一次性掌握
发表时间：2018-11-04 13:49:00
癌性腹水是由各种恶性肿瘤引起的腹水，是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点。
癌性腹水严重影响患者的生活质量，预后较差，平均生存期约20周，以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差，生存期仅12周左右。
恶性腹水产生的原因有哪些？
肿瘤新生血管的生成，引起总的毛细血管内膜面积明显增加，血管通透性增加，造成腹腔内的蛋白浓度升高，从而导致腹腔内的胶体渗透压升高；
淋巴系统引流障碍，淋巴系统的吸收减少；
癌症晚期病人常伴有低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；
与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留等相关。
癌性腹水的治疗
01
初次出现或少量，不需进行专门治疗
注意卧床休息，低盐饮食（每日食盐量2～4 g）。适当限制水的摄入量（每日入水量约1～1.5L）。
02
利尿剂治疗
利尿剂治疗对恶性腹水疗效差，文献报道有效率约44%。
利尿剂常首选螺内酯，或可联用呋塞米，效果不佳时，需要复查肝功，如果伴有低蛋白血症（<25 g/L），可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米40 mg静推或给予托拉塞米10 mg缓慢静脉注射。
使用利尿剂时注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。
03
腹腔穿刺放液
恶性腹水患者出现腹内压升高症状如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难或端坐呼吸时可行穿刺放液，约90%患者症状可暂时缓解，平均维持10.4 d，一般多需反复进行。
值得注意的是，反复大量穿刺放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容。
04
腹腔静脉分流术（PVS）
PVS包括LeVeen或Denver分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。对反复穿刺放液仍不能控制症状，且预期生存期超过1个月者，可考虑行PVS。
但以下患者相对禁忌：
伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于45 g/L的患者
对腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭或肾功能衰竭的患者
胃肠道肿瘤患者
05
腹腔置管引流术
适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行PVS有禁忌者。极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。
06
腹腔内化疗
腹腔灌注化疗与全身化疗相比有明显药动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，减少化疗毒性。
可选用药物有化疗药（顺铂、卡铂、紫杉醇等）、硬化剂、生物制剂等。有效率一般在40%-60%。一般认为给药剂量应不超过静脉用药量。
07
腹腔热灌注化疗
指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。
具体药物选择
胃癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星；
结直肠癌：奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素；
妇科肿瘤：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；
腹膜假性粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星；
肝胆胰腺癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。
灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为3000～5000 ml、常用灌注流量为300～600 ml/min，灌注时间1 h。
需要注意的是，奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐水稀释溶解在一起会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需用5%葡萄糖液，术中可引起血糖升高，需作相应的处理，对于合并糖尿病患者尤其注意。
08
免疫治疗
常用的药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、OK-432、红色诺卡菌细胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒状杆菌，一般用于腹腔内注射，其对恶性腹水的疗效不甚明确，有待进一步研究证实。
09
重组改构人肿瘤坏死因子
研究表明重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）可用于浆膜腔内灌注，既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使浆膜产生化学性炎症粘连而使浆膜腔闭塞，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道毒副反应等。
rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的ORR为42.86～46.03%。常规推荐剂量为300万IU/次；在穿刺引流腹腔积液后，用30-50 ml生理盐水稀释，然后腹腔内灌注，于d1、d4、d7或d10给药，连续给药3-4次为1疗程。
已有研究表明rmhTNF可以与顺铂或奈达铂联合治疗恶性腹腔积液，联合治疗有效率优于顺铂或奈达铂单药治疗。
常见的不良反应有：乏力、疼痛、消化道反应、皮疹、浮肿等。
总结
癌性腹水的治疗是临床上常见但复杂的问题，治疗上常需要以利尿、补充白蛋白、放腹水等为主的综合治疗；
期间可给予香菇多糖、胸腺五肽、胸腺法新等增强免疫力治疗，同时要限制液体量的输入（1-1.5L），让患者多食含蛋白质高的食物。
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