【JAMA Oncology】小细胞肺癌PCI的价值要被颠覆?

　　小细胞肺癌(SCLC)是一类预后较差的肿瘤，易发生脑转移。目前，对于取得取得完全缓解的SCLC，推荐进行预防性脑照射(PCI)。然而，这一推荐基于的是相对早期的研究，尚未普及采用MRI定期复查脑转移，此外，立体定向放疗技术也尚未开展。在广泛采用MRI进行在积极随访复查、以及立体定向放疗广泛应用的时代，PCI在小细胞肺癌中的应用价值需要重新思考。

　　背景

　　1999年，基于1977至1995年期间入组的7项随机临床研究，Aupérin及其同事确立了PCI在取得完全缓解的SCLC患者中的治疗地位。在初始诊断时，很少有患者表现为广泛性疾病。2007年，EORTC也总结证据，支持了PCI用于广泛期SCLC。然而，上述两项分析均是在常规采用头颅MRI进行SCLC分期之前进行的。因此，专家认为PCI带来的一定程度上的生存获益，部分原因是其根除了亚临床脑转移灶。近期，Takahashi及其同事进行的一项III期研究结果显示，接受全面MRI筛查，并在发现隐匿性脑转移时及时处理，PCI对比单纯观察并不能给局限期SCLC带来生存获益。这一研究结果的发布，激起了胸部肿瘤社群对PCI价值的辩论。

　　应该分别在化疗前和PCI前，进行两次全面脑MRI检查

　　一项单中心分析显示，40例取得完全缓解的局限期SCLC患者中，13例患者在开始放化疗前未观察到脑转移，然而在计划进行PCI前MRI检查发现亚临床脑进展。这一研究结果提示，两次全面脑MRI检查的重要性，即在多学科治疗前和计划开展PCI前都应该进行脑MRI检查。更为重要的是，在第二次脑MRI检查中发现有隐匿性脑转移的患者，自第二次MRI检查开始计算，其预后非常差。后续，Ozawa的研究回顾性分析了日本4家有MRI和立体定向放疗能力的医院，纳入124例接受或未接受PCI治疗的患者，结果显示PCI并不能改善患者的预后。然而这个研究中，接受PCI治疗的患者人数较少(29例)。此外，作者指出，在MRI和立体定向放疗可及的时代，PCI并不能给患者带来明显获益。

　　多项研究分别报道了不同地区SCLC患者的治疗模式。一项发表在2016年，来自美国的调查显示，90.5%的医生推荐在完成化疗、计划进行PCI之前，应该再次接受MRI检查。对德国放射治疗学机构的调查显示，88%的医生通常会在PCI之前进行第二次头颅MRI检查，12%的医生有时会给所有的患者进行头颅MRI检查，无论患者的肿瘤分期。总体的调查结果显示，虽然没有足够证据支持进行第二次头颅MRI检查，但这一策略在临床实践中SCLC的管理上广泛接受和应用。

　　SCLC中PCI的个体化应用

　　基于上述原因，常规采用全面脑检查将会导致SCLC中PCI的个体化应用。如何发现最有可能从PCI治疗中获益的人群将是未来的研究放心。探寻这一亚类患者，需要回答以下几个问题：

　　第一个主要的问题是，我们如何确定进行PCI的主要目标?如何显著降低有症状和/或隐匿性脑转移?既往的研究和荟萃分析，无论是局限期还是广泛期患者，均是采用退伍军人肺癌分类。而研究显示，无论是接受或不接受手术的患者，基于病理和临床的TNM分期，可以很好的区分患者的脑转移风险。因此，我们首先应该废弃退伍军人肺癌分类，采用UICC的TNM分期，最终确定哪些患者有较高的脑转移风险，并能够从PCI中获得生存获益。

　　第二，通过预防脑复发以改善SCLC的预后是一个非常复发的问题，因为很少出现孤立性或局限性脑进展，对于这类脑进展的患者，采用立体定向放疗，通常可以取得很好的预后。既往的随机研究很少系统性评估SCLC患者的复发模式，鉴于SCLC二线治疗选择有限，详细定义复发模式，包括颅内、颅外或两处均复发，是非常重要的，因为这些因素与预后显著相关。因此，单独分析颅内PFS和颅外PFS，将会给我们一些提示，从而更好的决策是否进行PCI。截至目前，日本科学家Takahashi及其同事在早期SCLC中进行的随机研究是目前唯一一个对PCI患者进行全面MRI筛查的研究。PCI组和观察组异时性的脑复发发生率存在较大差异：6个月时分别为15.0% vs 46.2%;12个月时分别为32.9% vs 59.0%;18个月时分别为40.1% vs 63.8%，P<0.00)。尽管这一研究中进行了全面的MRI复查，但是关于患者颅内和颅外准确的复发模式，仍然缺乏足够数据。

　　降低PCI毒性

　　通过使用海马保护和神经保护剂，可以显著降低PCI的毒性。正在进行的II期和III期采用海马保护的PCI研究(NCT02736916，NCT02906384/ZJCH-HA-PCI，NCT02397733，NCT01780675/M12PHA和NCT02635009/NRG-CC003)，将在治疗前后进行广泛神经心理学、生活质量以及颅内复发率评估。此外，PCI应用的时机(早期 vs 晚期)也会对治疗疗效有影响，需要综合考量。

　　PCI仍然是早期SCLC(T1-4，N0-3)患者的标准治疗

　　我们认为，PCI仍然是早期SCLC(T1-4，N0-3)患者的标准治疗。然而，基于回顾性的外科研究分析显示，对于一小部分I期的患者，可以进行多学科讨论，免于PCI治疗，因为目前已经可以进行积极的MRI复查，同时可以采用立体定向放疗进行挽救治疗。对于早期SCLC，目前的数据仍充满争议，可以考虑进行积极的MRI复查，在主要治疗前后都应该复查脑MRI，此外在第一年应该每3个月复查一次。这样，对于一些隐匿性脑转移患者，可以及时接受早期的挽救性放疗。后续前瞻性的研究将会帮助我们探寻哪些患者有较高风险发生颅内复发的患者，这些患者最有可能从PCI治疗中获益。

　　文章来源网络，如有侵权，请联系删除。