哪些胃息肉会癌变？一文读懂所有分型和治疗

　　现在临床上通过胃镜检查或手术等途径发现胃息肉的患者越来越多，想必大家在工作中也都遇到过患者做完胃镜后来咨询病情，那么今天就奉上满满的干货，带大家来详细的了解一下胃息肉。

　　一、胃息肉的分型

　　山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论性质，分为四型:

　　I型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的界限；

　　II型：呈半球状，隆起的起始部有明确的界限；

　　III型：蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；

　　IV型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。

　　二、初始评估

　　1、散发息肉：应当活检或切除。

　　2、腺瘤性息肉和直径≥1cm的息肉：应当切除。

　　3、多发息肉：切除最大的，并对其他息肉进行活检（至少是有代表性的活检），进一步治疗方案建立在组织学结果上。

　　4、活检：在胃角、胃窦距幽门2-3cm的大弯侧和小弯侧，胃体距贲门8cm的大弯侧和小弯侧（胃体中部大小弯），共取5块活检。

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　　5、周围粘膜的评估：一旦对息肉活检或切除，应当同时对胃体和胃窦黏膜取活检，并行HP检测。

　　对于年轻、有大量胃底腺息肉的患者应考虑到家族性腺瘤性息肉病的可能性。对于增生性息肉和腺瘤性息肉，推荐在非息肉部位活检，若伴有Hp感染，则应予以根治。

　　行内镜下胃息肉切除的医师，均应熟练掌握内镜下止血技术。

　　三、胃增生性息肉

　　从病理上，胃息肉可以分为增生性息肉、胃底腺息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉。其中增生性息肉较常见，女性发病率明显高于男性，随着年龄增长而增加。

　　胃体部最常见，可单发也可多发，一般直径小于0.5cm，呈半球形、球形或椭圆形，有蒂或无蒂，表面光滑或略分叶，顶端黏膜有时糜烂或浅溃疡。

　　增生性（再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞分化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可发生多个，但很少发生肠化，癌变率较低，仅1%左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生（腺瘤性变），恶变几率会较前升高。

　　组织学表现为腺体隐窝变长、扭曲或囊性扩张，稍有增多且排列紊乱。增生腺上皮细胞核呈单层，整齐排列于细胞的基底部，不具异型性，核分裂少见，间质较多。内有少量慢性炎性细胞浸润。

　　1、胃增生性息肉病因：

　　①黏膜损伤：增生性息肉常存在于慢性炎症长期存在的地方。

　　②HP感染：HP感染广泛的地方可占胃息肉的75%，且HP感染与息肉恶变相关。

　　③肠胃反流：反流进胃内的十二指肠液所含胆酸和胰酶是损害胃黏膜的主要成分，升高胃内pH，使胃泌素分泌增加，胃体腺增生；

　　④基因易感：PTEN蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性等。

　　2、胃增生性息肉恶变：

　　增生性息肉可恶变，但发生较少，约1%，是否HP感染一定程度上影响息肉恶变。1%-20%存在灶性异型增生，且当直径＞1cm和有蒂时候风险会增加（欧美）。15年癌变率为1%-3%（日本）。我国为胃癌高发国家，治疗上更积极。

　　3、胃增生性息肉治疗及随访:

　　首先需要检测有无HP感染及胆汁反流，去除致黏膜损伤的因素；

　　直径＞0.5cm建议内镜切除，伴/不伴萎缩性胃炎时七点活检；

　　无症状≥1cm则切，有症状如出血/梗阻则切）（欧美）；

　　直径＞2cm，合并出血或梗阻症状建议切除（日本）；

　　对外观正常黏膜进行初始评估，息肉范围之外提示异型增生或癌，应当行胃大部切除或EMR术；

　　几乎所有患者在去除诱因及内镜切除后均能治愈，仅少数反复复发，可考虑进一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性，如有阳性，则更需要密切内镜随访及干预。

　　4、高危患者：

　　OLGA分期系统3/4级，即中重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生；

　　来自胃癌高发地的移民；

　　胃癌家族史；

　　每1-2年复查一次胃镜

　　5、低危患者：

　　OLGA分期系统1/2级；

　　至少在术后3-6个月复查一次，以确保HP已经根除且无息肉残留；

　　1年后复查，3-5年后复查；

　　建议东方人每年复查。

　　四、胃底腺息肉

　　1、病理及内镜下表现：

　　由一个或多个被覆腺上皮的扩张的泌酸腺体构成、多发、直径＜1cm、光滑、无蒂。

　　2、病因及恶变：

　　HP感染率低、PPI使用率高的地方最常见；

　　大多数散发，部分为多种息肉病合并存在，如在FAP人群中发生率为20%-100%；

　　散发或PPI相关几乎无恶变潜能，但也有罕见病例表现为异型增生；

　　FAP相关胃底腺息肉中，30-50%存在异型增生，大多数为低级别；

　　3、胃底腺息肉治疗：

　　①≥1cm，伴发溃疡或发生于胃窦则切除；

　　②≥20个，发生于胃窦，小于40岁，合并十二指肠腺瘤，需警惕家族性息肉病，建议结肠镜；

　　③如考虑PPI相关，建议减少或停用PPI，如H2b不佳，更换PPI种类并选用最低有效剂量；

　　4、随访：

　　散发或PPI相关不建议常规复查；FAP相关推荐定期复查

　　五、胃腺瘤性息肉

　　占胃息肉的10%-25%

　　其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（2:1），好发于胃窦部

　　多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，较少为有蒂，或呈乳头状（绒毛状）

　　1、组织学分类（按WHO分型）：

　　管状

　　乳头状（绒毛状）

　　管状绒毛状混合型

　　2、病理及内镜下特点：

　　异型增生的上皮细胞、萎缩和肠化的背景、多伴Hp感染；

　　单发、分叶状、可发生于任何部位，多见于胃窦。

　　3、病因及恶变：

　　最常见的胃肿瘤性息肉，约占胃息肉6%-10%；

　　多发生于慢性萎缩性胃炎的基础上；

　　大约8%-59%的腺瘤同步存在胃癌；

　　其逐渐增大的尺寸、绒毛状外观、异型增生的分级均与恶性程度相关；

　　有研究提示高级别、低级别的癌变率在1、5、10年分别为25%、30%、33%和2%、3%、4%；

　　常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高，达10%-20%，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高，一般当息肉的直径超过2cm时需警惕恶变。

　　息肉越大，癌变率越高；

　　息肉数目越多，癌变率越高；

　　息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；

　　带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；

　　4、胃腺瘤性息肉治疗及随访：

　　建议切除，并根除幽门螺旋杆菌；

　　术后一年复查胃镜，高危患者应6个月内复查，?连续两次阴性者则改为3年随访复查一次，随访复查时间不少于15年。

　　5、高危患者：

　　①慢性胃炎的分级分期系统3/4级，并存中重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生；

　　②来自胃癌高发地的移民；

　　③胃癌家族史；

　　④FAP相关：长期定期监测。

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