医保与指南助力瑞戈非尼结直肠癌肺转移三线治疗

　　结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，给社会经济带来了沉重负担。瑞戈非尼是国内外指南一致推荐的转移性结直肠癌三线治疗标准。近日在我国最新发布的《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（2018版）》中，瑞戈非尼同样作为三线药物推荐用于单纯性不可切除性肺转移患者。凭借自身确切的疗效、可靠的安全性及药物经济学优势，瑞戈非尼也于近期成功进入国家医保药品目录，这意味着更多中国肠癌患者能得到更及时的有效治疗。

　　《结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（2018版）》解读

　　共识在结直肠癌肺转移多学科治疗总则中指出，由于肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及基因分型等多种因素均影响预后与治疗决策，因此结直肠癌肺转移的治疗需在MDT小组的指导下进行综合治疗，包括全身系统药物治疗、根治性局部治疗及局部姑息性治疗。随后，共识针对肺转移灶的不同情形，如肺转移和原发灶的出现时间、肺转移和其他远处转移的先后顺序、是否伴随肺外转移等临床情况进行了具体细分，并给出了相应的治疗建议。

　　对于单纯性不可切除性肺转移患者，共识建议应行姑息治疗，包括全身系统治疗和姑息性局部治疗。全身系统治疗原则应充分考虑治疗目的、药物毒性，可考虑联合化疗或单药化疗±靶向治疗；对于无症状的单纯性肺转移，尤其是转移灶较小（直径＜1cm）、预后良好的患者，也可考虑定期观察。对于一线、二线治疗失败后的患者，共识认为瑞戈非尼是一种选择。同时共识还强调，在应用瑞戈非尼等抗血管类药物时，其疗效评价标准除肺转移病灶的大小外，还应参考肿瘤密度的变化。

　　上述意见主要来自瑞戈非尼最新的三项研究数据。

　　2017ESMO年会公布的一项研究显示，瑞戈非尼三线治疗转移性结直肠癌的长应答中位OS达18.7个月，其中，体能状况好、单纯肺转移、疾病进展慢的转移性结直肠癌患者的长应答率显著更高，说明3线及以上瑞戈非尼治疗对结直肠癌单纯肺转移者的疗效更优（图1）。回顾性分析则证实，肺转移灶密度减小可预测瑞戈非尼疗效。研究者回顾性分析了CORRECT和CONSIGN研究中,接受瑞戈非尼或安慰剂治疗患者的基线和8周时的CT资料,由独立放射科医师在盲态下评估治疗方案，结果瑞戈非尼治疗8周时,肺转移灶密度减小≥15%的转移性结直肠癌，其疾病进展风险更低，总生存更优。另有证据证实，肺转移病灶空洞化可预测瑞戈非尼疗效（图2）。

　　晚期结直肠癌三线标准治疗的指南与依据

　　在此之前，瑞戈非尼作为转移性结直肠癌的三线标准治疗已得到美国国立综合癌症网络（NCCN）《结直肠癌指南》、ESMO《直肠癌临床实践指南》、2016年中国临床肿瘤学会（CSCO）《结直肠癌诊疗指南》、2017年中国卫生健康委员会《结直肠癌诊疗规范》、2018年《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》的一致推荐，其依据主要来自于两项关键性研究。

　　国际多中心Ⅲ期临床CORRECT研究首次证实了瑞戈非尼在难治性晚期结直肠癌中的OS获益。该研究在全球114个中心最终入组760例经标准治疗后进展或不耐受的晚期结直肠癌。结果表明，瑞戈非尼组的中位OS达到6.4 个月，显著长于安慰剂对照组，且瑞戈非尼的治疗有效性与KRAS状态无关。瑞戈非尼组的疾病控制率（DCR）达41%，远高于对照组的（14.9%）。基于CORRECT研究的结果，瑞戈非尼已在欧美多国获准用于标准治疗失败后转移性结直肠癌的治疗。

　　随后在亚洲地区开展的CONCUR研究则展示了瑞戈非尼在亚洲人群的更好疗效。结果显示，瑞戈非尼显著延长晚期结直肠癌患者的中位OS至8.8个月；而在既往未接受靶向治疗亚组，瑞戈非尼治疗的OS长达9.7个月，且亚洲人群对瑞戈非尼的耐受性与欧美人群一致。基于CORRECT研究和CONCUR研究的获益证据，2017年3月22日国家食品药品监督管理总局（CFDA）正式批准瑞戈非尼用于标准化疗失败的转移性结直肠癌。

　　瑞戈非尼进入国家医保目录，惠及更多肠癌患者

　　2018年10月，瑞戈非尼通过谈判进入国家医保药品目录。有了国家医保政策的大力扶持，加上药品大幅降价45.56%，势必有助于提高抗肿瘤治疗的可及性及公平性，发挥药物更大的治疗价值，惠及更多中国肠癌患者。

　　近年来，随着胸部CT的广泛应用，发生肺转移的结直肠癌病例的诊出率越来越高，给临床诊治带来了新挑战。与其他远处转移不同，肺转移病变生长相对较慢，总体预后较好，因此肺转移的治疗不能完全参考肝脏、腹膜转移灶的治疗模式。在治疗标准出台后，在国家医保政策扶植、药价大幅下调等多重利好因素的共同助力下，相信更多中国结直肠癌患者将受惠受益。

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