你了解癌痛吗

　　癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，又名癌痛，晚期癌痛，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年有1000万新发癌症患者，600万人死于癌症，其中50%的患者有癌性疼痛症状，70%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。

　　在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。当前，中国每年新发癌症患者数约180万，每年死于癌症的人数达到140万。研究表明，中国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位约占80%，同时治疗肿瘤也可引起疼痛，发生率占10%左右。其他10%为与肿瘤相关或无关原因。

　　疾病病因

　　癌性疼痛的原因可分三类：

　　①肿瘤直接引起的疼痛，约占88%。

　　②癌症治疗引起的疼痛，约占11%。

　　③肿瘤间接引起的疼痛，约占1%。临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛，例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛，是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛。所以，癌症病人疼痛的原因必须明确诊断。

　　1、肿瘤直接引起的疼痛

　　(1)组织毁坏：当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛，如骨转移、骨肿瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。

　　(2)压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛。鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。

　　(3)阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛，完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。另外，乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛。

　　(4)张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。

　　(5)肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛。

　　2、肿瘤治疗中引起的疼痛此种疼痛是癌症治疗的常见并发症。

　　如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎，放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎，中毒性周围神经炎(长春硷)乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛。

　　3、肿瘤间接引起的疼痛衰竭病人的褥疮，机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。另外，前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的腹痛。

　　症状体征

　　（一）全方位疼痛

　　全方位疼痛(totalpain)一词是DameCicelySaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素。癌症病人有时描述他们一生是痛苦的。因此，如果疼痛就要准备缓解时，照顾病人的那些人必需讲出不适和苦恼的所有方面，虽然医生可能有能力区别"生命的疼痛"各个区域，但病人经常却不能--对他来说，这疼痛是全方位的，和包括所有一切的。

　　如果疼痛传达消极信息，疼痛强度就增加。因之，只是一种背部疼且对可待因是有反应的疼痛，但当发现其原因是转移癌时就需要吗啡了、进而，疼痛持续了几个月的病人是焦急的，因为他们考察未来和预期的只是持续和日益增加的疼痛。新发生的或恶化的疼痛暗示着疾病的进一步恶化--即更接近死亡的阶段。

　　（二）势不可挡的疼痛

　　在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症病人被疼痛制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的病人经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。

　　（三）伴有强烈的植物神经异常

　　在大多数病人中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，病人精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些病人焦虑占优势，或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡疼痛的病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。

　　（四）伴有心理学异常

　　在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于病人以前服用过什么药。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。理想的是，在开始的几天应该由一位有经验的医生负责医学治疗的各个方面，以便与病人及家属建立一个良好的工作关系。可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可挡的。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻，病人讲出恐惧和担心。

　　（五）伴体躯体化症状

　　情绪和信心对所有症状部有影响，然而有些病人通过躯体症状表达消极情绪，将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上，是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的病人所共同有的问题。功能性腹部疼痛(肠激惹综合征)可能是病人终生表达消极情绪的方式。毫无疑问，要改变长期建立起来的行为方式证明是不可能的。

　　（六）痛苦与疼痛同时存在

　　疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。病人可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要道受的痛苦，如果他们知道，疼痛有一个确定的原因，疼痛是可以对付的。疼痛将是比较短暂的。另一方面，如果病人们相信或知道以下几点，即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的，它们反映无希望的预后。

　　癌症对病人的影响通常是破坏性的，痛苦既可由疾病也可由其治疗引起，痛苦不仅限于躯体症状。为了确定痛苦的根源．需要从心理学上评价病人并提问未解决的问题。痛苦扩展到对社会及私人生活各方面的威胁。经受着疾病和治疗对的外貌及各种能力影响两方面的痛苦，以及病人对未来理解的痛苦。

　　（七）社会性疼痛

　　社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。癌症病人意识到他们将要因死亡而和家属离别。因此，采取一些措施以避免使晚期重病人与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许病人孙儿、子女们探视，比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些。

　　（八）精神性疼痛

　　癌症的疼痛一直不断。这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安，在姑息治疗中，任何一个人或一种治疗的作用一般都不这么激动人心。然而基本要旨仍末改变，也就是说癌症疼痛是一种躯体精神的感受，非躯体的各个方面必须要提出来。

　　癌性内脏痛的特点：

　　①癌性内脏痛的基本原因是由于肿瘤的直接侵蚀或压迫。

　　②疼痛常伴有其他部位的牵涉痛。

　　③疼痛部位大多不太明确，范围较广泛。

　　④疼痛常可引发较强的自主神经反射和骨骼肌痉挛。

　　另外，当肿瘤病人肿瘤部位出现疼痛或其他部位有疼痛时，首要的问题是明确疼痛是否由肿瘤引起：

　　1、乳腺癌原发肿瘤部位的炎症反应、胸臂的局部浸润、肿瘤破溃及破溃后感染都可出现疼痛。腋窝转移致淋巴回流受阻，手术损伤腋淋巴系统都可引起手、臂、肩及背部的肿胀疼痛。乳癌骨转移或其他脏器转移都可引起相应部位疼痛。骨转移引起高血钙可诱发腹痛。

　　2、肺癌早期可出现四肢关节疼痛。肺癌侵及胸膜可引起胸痛，骨转移引起骨痛，颅脑转移引起头痛，肺尖部癌瘤侵及或压迫臂丛神经或交感神经。可出现严重的肩、臂痛和Horner综合征。

　　3、胃肠癌胃癌可出胃痛。胃癌及肠道肿瘤出现肝或腹腔淋巴转移，可出现腹及腰背痛。肠道肿瘤出现局部溃疡、炎症可有腹部疼痛伴大便异常。肠道梗死可引起肠绞痛。如病人出现日益加重的持续性腹痛，应首先考虑恶性肿瘤的可能性。

　　胃肠道肿瘤多见于老年人，其主要症状是经常便血和并发贫血，往往影响正常的循环功能，诱发心绞痛或间歇性跛行，或因肠系膜缺血出现肠绞痛。胃肠手术后发生肠梗阻、肠粘连，也可出现腹部疼痛。

　　4、食管癌患者因局部溃疡、炎症可出现胸骨后烧灼性疼痛，伴有进食阻挡感，偶可出现胸背痛。食管癌放射治疗后，可因放射损伤引起胸背部放射性疼痛，此种疼痛与进食无明显关系。

　　5、脑瘤长期头痛伴有恶心、呕吐或弯腰时因颅内压增高使头痛加剧，应考虑脑瘤的可能，脑瘤放疗后出现脑水肿，也可引起头痛。

　　6、其他宫颈、宫体癌可出现会阴部及大腿内侧疼痛。口腔肿瘤可引起口腔、耳根部疼痛。

　　病理生理

　　疼痛的发生包括三个环节：

　　①感受器

　　②神经纤维

　　③神经中枢

　　癌性疼痛的机制尚不完全清楚。

　　一般认为，在骨、软组织、淋巴管、血管、内脏机械或化学刺激激活或激敏机械感受器及化学感受器，通过Aδ纤维或C纤维传至中枢，产生痛觉。Aδ纤维是一种有髓鞘的神经纤维，直径为1～4μm，C纤维是无鞘神经纤维，直径较细，为0.2～1.0μm。单一的疼痛刺激引起双重感觉，两种纤维同时活动，但冲动到达中枢的时间不同，C纤维比Aδ纤维慢1.4s。刺激之后，先感到快速、定位精确但不剧烈的锐痛，继而是弥散的钝痛，程度较强；前者称为“第一疼痛”，后者称为“第二疼痛”。

　　内脏感觉的传入通路基本上与躯体一致，但纤维占多数为80%。内脏的痛阈较高，对膨胀、痉挛、缺血性强直收缩和化学刺激较敏感(常引起剧烈疼痛，多伴有呼吸、血压变化，以及出汗、竖毛、呕吐、肌紧张增强等反应)；另外，一个脏器的传入纤维常常经几个节段的脊神经进入中枢，而一个节段的脊神经又可包括几个脏器的传入纤维。例如，胃传入节段包括胸6～9，与肝、胆、胰、脾、十二指肠等重叠。因而疼痛常较弥散而难以准确定位。

　　内脏的神经支配是双重的，痛觉冲动主要由交感神经传入，盆腔脏器由骶部副交感神经传入，气管和食管上部由脑神经(舌咽神经和迷走神经)传入。另外，内脏疼痛还有牵涉痛，可能是由内脏传入冲动与躯体传入的二通路在同节的脊髓背角细胞中发生聚合，相互作用，再由同一的传导通路传至大脑皮质；以致使疼痛定位发生偏差进而反映到躯体传入所属脊神经支配的皮肤区。例如，胆囊疼痛可反射到右侧背部肩胛角下，胰腺疼痛可放射到腰背部等。

　　放射治疗可引起放射性神经炎，出现疼痛。一致认为：当大剂量(几千至上万rad)放射线照射时，神经系统特别是神经元可出现直接损伤，并可引起继发性神经损伤。这种损伤主要是放射线引起神经血液循环和营养障碍所致。电镜下可见严重的血管内皮、血管壁基膜损伤，有时可见小血管阻塞或半阻塞。

　　由于血液循环不良可引起小血管周围胶质细胞神经突触水肿，这样运送给神经元细胞的养分就会不足或中止，水肿的胶质细胞突触压迫小血管，促使微循环更趋不良，由此形成恶性循环，如治疗不及时或不适当，可导致神经元细胞死亡。

　　在神经纤维发生炎症、水肿及坏死的过程中可出现疼痛。这种放射反应，有时还会出现延迟效应，几周内，急性期的炎症、水肿、出血可逐渐消退，白质损伤可部分修复，但坏死仍残留。以至在6～8周后又可再次出现症状，有晚期放射性坏死之称。照射剂量越大反应出现越快。

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