警惕心脏「免疫暴走」，肿瘤医生应该做到这几点

　　免疫检查点抑制剂在增强免疫系统抗肿瘤效应的同时，可能出现免疫机制「敌我不分」，进而导致免疫相关性不良反应（irAEs）。

　　irAEs可累及人体的任何器官，据粗略统计，心脏受累的发生率约为0.27%；

　　但不容忽视的是，心脏受累多呈暴发性进展，起病急骤，病情演变极其迅速，患者很快出现血流动力学障碍，并可伴有多器官功能衰竭，早期病死率极高1。

　　遇到心脏不良反应，怎么办?

　　诊断要趁早，晚了救不了

　　2018年美国临床肿瘤学会颁布了首部针对免疫检查点抑制剂合并irAEs的临床实践指南，该指南建议：

　　1.在开始免疫检查点抑制剂治疗前，患者应常规进行基线心电图与肌钙蛋白检测。

　　基线检测对免疫检查点抑制剂治疗的预判价值究竟有多大，目前尚未可知。有些专家认为，比起采用药物警戒或预期检测策略，在随访中动态检测患者症状或更切实可行。

　　2.患者一旦出现胸痛、心悸、呼吸困难、乏力、不明原因晕厥、外周水肿等疑似心脏受累的症状或体征，应立即完善肌钙蛋白、心肌酶学、B型利钠肽、心电图、胸片、超声心动图等检查初步评估病情；

　　如病情需要，必要时还可进一步完善冠脉造影、心脏磁共振、心肌活检等专科检查。

　　Tips

　　合并心肌炎时，心肌酶学均升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异。

　　需要注意的是，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于，无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；持续性增高，说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。

　　B型利钠肽升高，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标。

　　见微知著，一「暴」则转专科

　　暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种临床类型，最为致命！

　　对于非心脏科医生而言，首要的是练就一双「火眼金睛」，尽早而且准确地识别出暴发性心肌炎，然后快速反应，及时转诊。

　　暴发性心肌炎与普通心肌炎在组织学和病理学上并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。

　　一般认为，当急性心肌炎起病急骤，且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。

　　Tips

　　血液动力学不稳定是暴发性心肌炎最为显著的特点。窦性心动过速是暴发性心肌炎患者早期最敏感的临床线索；

　　通常>100次/min，甚至可达160次/min，在行临床评估时，除了血压，更要盯紧心率。

　　所有暴发性心肌炎患者均立即停药，且需终身停药。

　　暴发性心肌炎患者均应立即予大剂量激素冲击治疗；常规剂量为甲泼尼龙1-2mg/kg/d，最高可用至1g/d，如患者对激素反应性差，还可加用麦考酚酯等免疫抑制剂。

　　如病情需要，均应尽早给予生命支持治疗，包括IABP、ECMO、呼吸机、CRRT等。生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重。

　　经典病例回顾

　　2016年12月美国范德堡大学医学中心的DouglasB.Johnson教授首次在《新英格兰》报道了2例免疫检查点抑制剂诱发暴发性心肌炎的病例2。

　　两名转移性黑色素瘤患者均在接受nivolumab+ipilimumab联合治疗后出现疲乏、呼吸困难等不典型心脏受累表现。

　　实验室检查显示肌钙蛋白水平显著升高，心肌活检镜下可见局灶性T细胞浸润，提示为淋巴细胞性心肌炎。

　　患者在入院24小时内即给予经验性大剂量激素冲击，并辅以临时起搏、机械辅助生命支持治疗等积极抢救措施，但均因病情危重且进展太过迅猛，最终不治去世。

　　值得格外注意的是，DouglasB.Johnson后续利用T细胞受体测序技术（TCRSeq）进一步绘制了患者心肌局部浸润灶的免疫学特征。

　　惊奇地发现：两名患者心肌组织中浸润的T细胞克隆竟与肿瘤组织保持高度一致，这预示着患者致命的「心脏免疫暴走」很可能是一场「杀敌一千、自损八百」的交叉反应。

　　癌症免疫治疗已经进入精准、联合、多样化的2.0时代，在「免疫抗癌」的同时高度警惕心脏的「免疫暴走」，能尽早识别并实施全方位救治,以提高救治存活率。

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