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警惕心脏「免疫暴走」,肿瘤医生应该做到这几点

发表时间:2019-01-11 15:39:00

  免疫检查点抑制剂在增强免疫系统抗肿瘤效应的同时,可能出现免疫机制「敌我不分」,进而导致免疫相关性不良反应(irAEs)。


  irAEs可累及人体的任何器官,据粗略统计,心脏受累的发生率约为0.27%;


  但不容忽视的是,心脏受累多呈暴发性进展,起病急骤,病情演变极其迅速,患者很快出现血流动力学障碍,并可伴有多器官功能衰竭,早期病死率极高1。


  遇到心脏不良反应,怎么办?


  诊断要趁早,晚了救不了


  2018年美国临床肿瘤学会颁布了首部针对免疫检查点抑制剂合并irAEs的临床实践指南,该指南建议:


  1.在开始免疫检查点抑制剂治疗前,患者应常规进行基线心电图与肌钙蛋白检测。


  基线检测对免疫检查点抑制剂治疗的预判价值究竟有多大,目前尚未可知。有些专家认为,比起采用药物警戒或预期检测策略,在随访中动态检测患者症状或更切实可行。


  2.患者一旦出现胸痛、心悸、呼吸困难、乏力、不明原因晕厥、外周水肿等疑似心脏受累的症状或体征,应立即完善肌钙蛋白、心肌酶学、B型利钠肽、心电图、胸片、超声心动图等检查初步评估病情;


  如病情需要,必要时还可进一步完善冠脉造影、心脏磁共振、心肌活检等专科检查。


  Tips


  合并心肌炎时,心肌酶学均升高,其中以肌钙蛋白最为敏感和特异。


  需要注意的是,心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于,无明显酶峰,提示病变为渐进性改变;持续性增高,说明心肌持续进行性损伤和加重,提示预后不良。


  B型利钠肽升高,提示心功能受损严重,是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标。


  见微知著,一「暴」则转专科


  暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种临床类型,最为致命!


  对于非心脏科医生而言,首要的是练就一双「火眼金睛」,尽早而且准确地识别出暴发性心肌炎,然后快速反应,及时转诊。


  暴发性心肌炎与普通心肌炎在组织学和病理学上并没有特征性差别,其更多的是一项临床诊断。


  一般认为,当急性心肌炎起病急骤,且进展迅速,很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克,需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时,可以诊断为暴发性心肌炎。


  Tips


  血液动力学不稳定是暴发性心肌炎最为显著的特点。窦性心动过速是暴发性心肌炎患者早期最敏感的临床线索;


  通常>100次/min,甚至可达160次/min,在行临床评估时,除了血压,更要盯紧心率。


  所有暴发性心肌炎患者均立即停药,且需终身停药。


  暴发性心肌炎患者均应立即予大剂量激素冲击治疗;常规剂量为甲泼尼龙1-2mg/kg/d,最高可用至1g/d,如患者对激素反应性差,还可加用麦考酚酯等免疫抑制剂。


  如病情需要,均应尽早给予生命支持治疗,包括IABP、ECMO、呼吸机、CRRT等。生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重。


  经典病例回顾


  2016年12月美国范德堡大学医学中心的DouglasB.Johnson教授首次在《新英格兰》报道了2例免疫检查点抑制剂诱发暴发性心肌炎的病例2。


  两名转移性黑色素瘤患者均在接受nivolumab+ipilimumab联合治疗后出现疲乏、呼吸困难等不典型心脏受累表现。


  实验室检查显示肌钙蛋白水平显著升高,心肌活检镜下可见局灶性T细胞浸润,提示为淋巴细胞性心肌炎。


  患者在入院24小时内即给予经验性大剂量激素冲击,并辅以临时起搏、机械辅助生命支持治疗等积极抢救措施,但均因病情危重且进展太过迅猛,最终不治去世。


  值得格外注意的是,DouglasB.Johnson后续利用T细胞受体测序技术(TCRSeq)进一步绘制了患者心肌局部浸润灶的免疫学特征。


  惊奇地发现:两名患者心肌组织中浸润的T细胞克隆竟与肿瘤组织保持高度一致,这预示着患者致命的「心脏免疫暴走」很可能是一场「杀敌一千、自损八百」的交叉反应。


  癌症免疫治疗已经进入精准、联合、多样化的2.0时代,在「免疫抗癌」的同时高度警惕心脏的「免疫暴走」,能尽早识别并实施全方位救治,以提高救治存活率。


  文章源自肿瘤时间,如有侵权请联系删除


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