2019最新肺癌治疗大全

　　时间犹如白驹过隙，眨眼间2018年即将步入尾声。今年，肺癌治疗领域取得了许多突破，包括新靶向药的问世、用药格局的调整、免疫PD1国内获批、指南推荐更新等等，枚不胜数。小编今天汇总了今年肺癌重点进展，在迎接2019年的同时，供大家阅览。

　　晚期非小细胞肺癌的系统治疗

　　今年最新发布的非小细胞肺癌2019V2版NCCN权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗手册，建议晚期患者在治疗前先进行基因检测及PD-L1检测，再根据结果划分为三大治疗群：

　　EGFR、ALK、R总生存期1或BRAFV600E突变阳性的靶向治疗群

　　PD-L1≥50%的免疫治疗群

　　以上基因检测全阴性及PD-L1＜50%的传统放化疗群

　　靶向治疗--6大靶点的最新治疗进展

　　一EGFR靶向治疗进展

　　1、第三代EGFR王牌药奥希替尼进入医保，推荐首选治疗

　　2017年3月，奥希替尼（泰瑞沙，AZD9291）在国内的强势上市，为EGFR-TKI耐药患者带来希望。随后，FLAURA研究结果的公布，奥希替尼用于一线治疗将肺癌患者的中位生存期延长了一倍。基于此，NCCN指南已将奥希替尼列为EGFR突变一线治疗的首选方案，更给力的是奥希替尼与2018年11月迅速跻身医保行列。

　　另外，AURA系列研究分析，奥希替尼的脑转移中位生存期对比化疗延长了一倍有余，对比第一代靶向药延长了5.6个月，展现了强大的颅内控制力，是脑转移患者的首选治疗方案。

　　2、第二代新药达克替尼获批一线用药

　　2018年9月28日，FDA批准第二代EGFR-TKI达克替尼（dacomitinib，商品名Vizimpro）用于一线治疗EGFR阳性的非小细胞肺癌患者。虽然达克替尼还未在中国上市，但研究结果表明达克替尼在亚洲人群治疗上有明显的优势。

　　数据表明，中国患者达克替尼的中位生存期为16个月，吉非替尼为9.2个月。因此，NCCN指南也已将它加入一线用药名单。目前CDE（中国药监总局）已优先审评该药，相信很快能在中国上市。

　　3、两种新靶向药亮相，治疗EGFR20ins突变疗效可观

　　今年世界肺癌大会上公布了波奇替尼治疗EGFR20ins突变的客观缓解率为43%。另一个同类靶向药——TAK788对于20ins的研究同样也公布了结果，客观缓解率为39%，疾病控制率居然达到94%！针对该罕见突变，这两个药可谓疗效惊人。

　　4、贝伐单抗增强靶向药疗效

　　在今年的ASCO大会上报道了两项在EGFR靶向药基础上添加贝伐单抗治疗EGFR突变肺癌的研究。结果显示中位生存期都获得了一定的延长，真正的临床价值需等待总生存期数据的证实。

　　二ALK靶向治疗进展

　　1、劳拉替尼国外上市，坚守ALK耐药后的最后防线

　　11月2号，美国FDA批准第三代ALK靶向药劳拉替尼（lorlatinib）上市，用于治疗ALK阳性（克唑替尼，阿来替尼、色瑞替尼耐药后的）非小细胞肺癌患者。

　　劳拉替尼在Ⅰ期试验中，治疗之前接受过≥2种ALK靶向药的非小细胞肺癌患者的客观缓解率为42%。

　　Ⅱ期试验结果显示，对于初治的ALK阳性的非小细胞肺癌患者，客观缓解率达到90%，疾病控制率到97%。≥二线治疗的客观缓解率达69%，甚至对于用过2-3种靶向药+化疗的患者，3-5线治疗的客观缓解率依然达到39%，疗效惊人。

　　无论既往用过几种靶药，包括化疗，劳拉替尼始终能够作为ALK耐药最终保底的药物。同时劳拉替尼也在各线治疗展示强劲入脑能力，最新的NCCN指南将劳拉替尼列为三线保底治疗。

　　2、阿来替尼脑转控制佳，最新指南优先推荐

　　ALK二代药阿来替尼（Alectinib，又叫艾乐替尼）在ALK阳性患者的治疗地位得到提升，并且已经在中国上市，最新NCCN指南中优先推荐阿来替尼作为ALK阳性的一线治疗用药。该推荐基于ALEX研究，阿来替尼一线治疗的中位生存期比克唑替尼延长近一倍，客观缓解率为76%。

　　作为二线用药，在NP28673及NP28761研究中，总体客观缓解率达到42.6%，疾病控制率达到85.3%。

　　3、布加替尼完胜克唑，入脑效果可观

　　今年世界肺癌大会上，二代ALK靶向药布加替尼的ATLA-1L试验结果成功惊艳众人，与克唑替尼头对头对比中的中位生存期有明显优势，在脑转移患者的客观缓解率方面也同样完胜克唑。最新NCCN指南也将布加替尼添加到初治ALK阳性的一线治疗中。

　　在3个二代靶向药物对比方面，ALTA研究中布加替尼的客观缓解率为54%，优于阿来替尼（客观缓解率为50%）和色瑞替尼（客观缓解率为36%）；中位生存期为12.9个月。

　　三ROSI、BRAF治疗进展

　　NCCN指南将这两个基因列为治疗前必须检测的项目，目前与EGFR/ALK地位相当。R总生存期1一线用药建议克唑替尼或色瑞替尼，二线为劳拉替尼。对于BRAFV600E突变，指南推荐一线可选化疗或达拉菲尼+曲美替尼靶向。若双药靶向耐受不了，可更换单药威罗非尼或达拉菲尼替代。

　　四cMET治疗进展

　　MET作为原发致癌基因以及EGFR耐药后的主要耐药因素，其临床价值越来越重要。今年也突现了很多临床新药及试验结果。

　　1、INC280（Capmatinib）两项试验：分别治疗EGFR耐药后及MET14跳跃

　　Ib/II期试验纳入EGFR靶向耐药后出现MET阳性的患者，使用INC280+吉非替尼治疗的总体有效率为29%，METGCN＞6的患者客观缓解率为47%，METIHC3+的客观缓解率为32%。

　　另一项II期试验，用INC280治疗MET14跳跃突变的NSCLC患者，既往经过治疗的患者客观缓解率为39.1%，初治患者可达到72%。

　　2、Tepotinib两项试验：分别治疗EGFR耐药后及MET14跳跃

　　一项II期试验纳入了EGFR及MET阳性（T790M阴性）非小细胞肺癌患者，发现Tepotinib+吉非替尼治疗METIHC3+的客观缓解率为68.4%，化疗只有33.3%；MET扩增的客观缓解率为66.7%，化疗为42.9%。两种靶向药联用疗效比化疗明显更好，给临床提供了EGFR靶向药耐药后无T790M突变的治疗借鉴。

　　另一项II期试验，用Tepotinib治疗MET14跳跃突变非小细胞肺癌患者，疾病控制率为59.1%，客观缓解率为35.5%。

　　五HER2治疗进展

　　T-DM1这款新型靶向结合化疗的偶联物，除了在乳腺癌有相当不错的疗效外，对于HER2突变的非小细胞肺癌同样展现其不俗的效果。在II期basket研究中，T-DM1对于HER2阳性患者（既往治疗线数不限）的有效率达到44%，中位生存期达5个月。

　　六RET融合治疗

　　今年ASCO会上报道了LOXO292治疗RET融合突变的研究。该I/II期试验纳入患者的既往治疗线数不限，结果NSCLC患者的客观缓解率达到77%。基于此结果，FDA批准该药突破性疗法认定。

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　　免疫治疗跃进新格局：国内多个PD1震撼上市！新研究爆点不断！

　　一K/O药相继国内上市，国产PD1亦不甘示弱

　　今年6月15日，国家食药监总局正式批准国内首个PD-1单抗（O药）的上市申请，同时批准用于治疗二线非小细胞肺癌，开启国内肺癌免疫肿瘤治疗时代。

　　时隔一月，K药也于7月26日在国内上市。

　　12月17日，首个国产PD1特瑞普利单抗上市的消息更是刷爆了朋友圈。

　　1年下来共3个免疫药上市，CFDA也正审批部分肺癌适应症，可期PD1助力迎战2019年中国肺癌大军。

　　二非小细胞肺癌多项新适应症获批，PD1+化疗创疗效新高

　　去年5月10日，FDA批准K药+培美曲赛一线治疗非鳞状非小细胞肺癌患者（排除EGFR及ALK阳性），打响免疫与化疗联合治疗的第一枪。

　　今年免疫联合化疗一线治疗获得FDA批准三项适应症，NCCN指南也做了部分更新，小编这里结合相应临床数据，给大家一览这些新批适应症。

　　1、K药+化疗（培美曲赛+铂类）一线治疗非鳞状非小细胞肺癌

　　研究结果表明，K药组中位生存期为6.4个月，化疗组中位生存期为4.8个月。中位生存期随着PDL1的表达逐渐提高，TPS＜1%组为6.3个月，TPS1%-49%组为7.2个月，TPS≥50%组为8.0个月。在PDL1表达低组仍优于单纯化疗。总生存时间上，K+化疗组达到15.9个月，单纯化疗组为11.3个月。

　　亚组分析显示，高表达组总生存期数据更佳，但尚未成熟。无论PDL1高低，总生存期联合组均优于化疗组。

　　2、K药+化疗（卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇）一线治疗鳞状非小细胞肺癌

　　研究结果表明，K药组中位生存期为8.8个月，化疗组中位生存期为4.9个月。无论PDL1有无表达，免疫联合化疗总生存期要优于化疗。PDL1高表达组优势最为明显。

　　3、T药+贝伐单抗+化疗（紫杉醇+卡铂）一线治疗非鳞非小细胞肺癌

　　研究结果显示，T药+贝伐单抗+化疗的中位生存期较贝伐单抗+化疗延长了1.7个月。

　　三NCCN指南推荐PDL1≥50%优先免疫单药，也可联合治疗

　　一览最新NCCN指南，发现免疫结合化疗也进阶一线用药，使用条件为PDL1≥50%的EGFR、ALK阴性晚期非小细胞肺癌患者。在推荐级别上，免疫单药（K药）仍然作为首选。

　　四TMB成为肺癌治疗标志物

　　在Checkmate-026研究中，高TMB患者接受免疫治疗的中位中位生存期明显优于化疗，而中/低TMB的免疫与化疗无差别。

　　最新NCCN指南将TMB与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起作为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物，2A类推荐。但是也明确指出现在的TMB检测的弊端，即虽然TMB有助于识别适合免疫治疗肺肺癌患者，但目前对于TMB的评价标准并不统一。

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　　开启辅助/新辅助/维持治疗崭新时代，免疫靶向同发力

　　一免疫维持治疗取得临床获益，获得指南推荐

　　今年世界肺癌大会上公布的PACIFIC研究随访结果显示，III期不可切除非小细胞肺癌患者同步放化疗之后加用I药维持治疗可提高患者中位生存期及总生存期。NCCN指南也推荐I药作为同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升为1级。免疫作为低毒长效的维持治疗方式将成为未来发展的趋势。

　　二首个靶向新辅助治疗获得临床收益

　　今年ESMO会上报道了首次报道了厄洛替尼（EGFR-TKI）新辅助治疗获益的结果。该II期试验对比了厄洛替尼及化疗（吉西他滨+顺铂）用于IIIA-N2期NSCLC新辅助/辅助治疗的疗效。结果发现，厄洛替尼新辅助治疗提高了客观缓解率，分别为54.1%和34.3%。

　　三肺癌术后辅助，靶向免疫齐进阶

　　肺癌的辅助治疗今年也出现了靶向及免疫治疗进展。

　　1、靶向进展

　　近期JCO杂志上发表了采用厄洛替尼作为可切除肺癌患者的术后辅助治疗的SELECT研究结果。在中位5.2年的随访时间内，二年无病生存率为88%，其中I期患者为96%，II期患者为78%，III期患者为91%，中位无病生存期（DFS）和总生存期（总生存期）未达到，五年无病生存率为56%，五年总生存率为86%。

　　在该试验之前，吴一龙教授领衔的ADJUVANT研究在ASCO大会上进行了口头报道，针对EGFR突变的可切除的Ⅱ~ⅢA期非小细胞肺癌患者探讨术后靶向辅助治疗的疗效。结果显示，吉非替尼组和标准化疗组患者的无复发生存期分别为28.7个月和18个月，严重不良反应事件(≥3级)发生率分别为12.3%和48.3%。该项研究也让肺癌学者们再次考虑术后靶药辅助治疗的可行性，可惜的是试验的总生存期未获得。

　　我们期待这两项研究的最终总生存期结果，一旦阳性，提示靶向可向术后辅助发展。

　　2、免疫治疗发展

　　在今年4月份报导了一项PD1单抗作为新辅助治疗的试验结果：

　　术前PD-1抗体的使用，不会导致手术时间被拖延。

　　术前用1-2次PD-1，疾病控制率是96%！

　　此试验为术前使用PD1带来了临床指导。

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　　小细胞肺癌治疗进展

　　一免疫首次进阶小细胞一线治疗，FDA将在近期批准

　　IMPOWER133结果于今年世界肺癌大会重磅公布，免疫治疗首次获得小细胞一线阳性结果。该III期试验对比了PDL1单抗——T药联合依托泊苷+卡铂（EP），与单纯EP化疗一线治疗广泛期小细胞的疗效。

　　结果显示，T药组的中位总生存期比安慰剂显著延长了2个月。1年总生存期率为T药组51.7%，安慰剂组38.2%。

　　基于此，最新的NCCN指南推荐T药联合EP用于广泛期小细胞肺癌的一线全身治疗/维持治疗，打起小细胞免疫治疗先锋。而FDA也于12月6日宣布优先审评该适应症。

　　抗血管为主新类型多靶药广泛用于临床

　　这几年，以抗血管及抑制肿瘤生长为主的多靶点口服小分子靶药临床进展迅速，在肺癌上经典代表药物是阿帕替尼和安罗替尼。该药目前在临床有多种用途。

　　一用于晚期非小细胞肺癌的三线治疗

　　ALTER0303三期试验中，既往治疗线数≥2的非小细胞肺癌患者使用安罗替尼治疗的中位生存期较安慰剂组延长了近4倍！总生存期也明显获益。

　　二

　　目前安罗替尼在小细胞三线也获得临床数据

　　三阿帕替尼与其他靶药或PD1联合增效

　　1、与靶药联合，延长中位生存期

　　2、与PD1联合也有相应研究

　　总结

　　2018年，肿瘤治疗无论是在靶向、免疫，或是辅助、新辅助等多方面治疗都取得了许多突破性的进展。百家争鸣，各显神通，造福民众。另外，众多具有强大潜力的新药也成功夺人眼球，小编同大家共期待2019年，新的一年肿瘤新药的上市及更多临床数据的亮相！在此小编提前祝福大家新年新气象！身体安康！

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