为什么EGFR靶药耐药后，有人会劝我用9291+184？

　　目前大家民间演化出的所有的治疗耐药的方案，如一代联三代、9291+184、靶药轮换，其实追踪溯源都是有其内部道理。只是被夸大或盲目推广。

　　1、MET是EGFR-TKI靶向药耐药的一个重要因素，耐药后注意排查

　　曾经小编以大咖医生的PPT为大家展示过，无论你是一线靶药耐药还是二线奥希替尼靶药耐药，除了常见的T790M和C797S这些EGFR的原位突变因素外，另一个重要因素就是旁路信号的激活，而MET是其中主要的旁路分子。

　　二线使用奥希替尼的AURA3研究中，73例耐药患者的基因检测分析显示，最常见的耐药机制包括EGFR获得性突变（21%）及MET扩增（19%），其中EGFR获得性突变又以C797X为主（15%）。

　　一代EGFR-TKI靶向药（易瑞沙/特罗凯/凯美纳）耐药后的原因，T790M占据40%-60%、MET扩增占据5%-10%，小细胞肺癌转化占14%。

　　因此，可以看出，MET扩增是EGFR-TKI耐药旁路原因中的重要一环，特别是奥希替尼耐药后的重要一环。因此在发生EGFR靶向药耐药时，基因检测尽量涵盖MET基因。

　　2、发现MET继发扩增，怎么处理？

　　既然出现旁路激活，那在用药上就将旁路一并堵上即可解决，所以用药思路就是EGFR靶向药+MET抑制剂。也就解释了为什么会有病友建议你用9291+184，其中的184就是MET的一种靶向药卡博替尼。

　　那疗效如何呢？看一下目前成摞的研究数据。MET抑制剂包括克唑替尼、卡博替尼、沃利替尼、INC280.

　　1、奥希替尼联合沃利替尼，有效率达33%。

　　1b期TATTON研究分析，对于既往T790M阳性使用过奥希替尼治疗，耐药后采用奥希替尼+沃利替尼（salvolitinib）治疗，其客观有效率（ORR）可以达到33%。联用方案在后线治疗的疗效仍然可观。

　　2、吉非替尼联合INC280，控制率高达73%

　　吴一龙教授的团队采用吉非替尼联合INC280治疗吉非替尼耐药后MET+的患者，整体有效率（ORR）达29%，疾病控制率高达73%，中位缓解时间为5.6个月。

　　疗效的高低与MET扩增的程度或MET蛋白的表达高低成正比。MET基因扩增GCN≥6组的有效率最高，达到了47%，中位PFS为5.49个月。免疫组化MET蛋白表达3+组的ORR为32%，中位PFS达到了5.45个月。

　　此研究中吉非替尼虽为一代TKI，但结果同样提示EGFR-TKI耐药后MET阳性的患者，联用MET靶向药可以取得不错的收益。

　　3、个案报道：联药成功减小病灶，后线治疗依然有效

　　一女性患者，44岁，IV期肺腺癌，EGFR21-L858R阳性，用吉非替尼。耐药后出现T790M突变换奥希替尼，19个月后疾病进展。基因检测L858R突变、T790M突变及MET扩增阳性，遂用克唑替尼联合奥希替尼治疗，肺病灶达部分缓解（PR），并且腹膜后淋巴结及右肾上腺病灶减小了90%！同时，疼痛、疲乏及水肿等症状缓解，体能改善。3个月后又出现病灶增大，基因检测发现4个新的MET突变（D1228N/H、Y1230H及D1231Y），患者改用卡博替尼+奥希替尼，一周内症状改善，肺病灶减小。

　　图A为克唑替尼联合奥希替尼治疗前后对比，图B为克唑替尼+奥希替尼治疗前、1个月后缓解及3个月后再次进展的对比，图C为卡博替尼+奥希替尼治疗前后对比。

　　3、实际应用的一些问题

　　读到这里，相信患者朋友已经知晓“9291+184”的用意。不过在实际应用中，对于真的查出MET扩增的EGFR患者，这样的使用水到渠成，基本也能获益。但对于没有查到甚至想盲试的，小编保留意见。小编在患者群中以及接触的患者朋友中，也看过一些盲用该方案的患者，确实有患者能从中获得病情稳定（注意，很少有肿瘤缩小，只能稳住肿瘤不发展）。但是都有一个缺陷，维持的时间不长。这需要硬用的患者朋友提前做好换药的准备。

　　在联用方案上，很多患者采用早晚分开服用的方式，在联用剂量上，正常计量基本OK，很少见到患者朋友吐槽。如担心，也可从低剂量走起。皮疹、腹泻及间质性肺炎依然是常见及需要关注的不良反应。

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