“夹缝求生”：一文深度解析尴尬的III期（局部晚期）肺癌

　　如果把医学做成游戏，那癌症绝对是霸道的关底BOSS，傻乎乎的冲上去就开打，八成要“大侠请重新来过”了。

　　都2019年了就别这么愣头青，不打无准备之仗，看看攻略心得才能少走弯路嘛。再说了，现实里的抗癌之战，可不像某些游戏那样，莽撞上治疗照样能通关。

　　游戏有攻略，抗癌也有临床指南，照着经验一步步规范地走，先诊断后治疗，才符合兵法里“谋定而后动”的智慧嘛。

　　说到癌症的诊断，分期绝对是重中之重，不然当年背TNM分期也不会背到头秃，毕竟它是医生通过各种检查得到信息之后，综合运用手术、放化疗、免疫治疗这些方法的依据，也是患者和家属眼中的生命“判决书”啊。

　　不过老话说，外行看热闹，内行看门道，就算是分期这种抗癌之战中的关键信息，不少人也会有误解呢。

　　身处“夹缝”

　　“癌症分期，不就是早期和晚期吗？能手术的是早期，不能手术的是晚期。”说这话的人，肯定没有医学背景……就算癌细胞再怎么疯狂增殖转移，也不会早期秒变晚期啊，罗马又不是一天建成的。

　　这个夹在早期和晚期中的阶段，一般被叫做局部晚期（III期）癌症。比如肺癌当中，局部晚期就是指已经出现了区域淋巴结转移，但还没有远处转移，分期在局部晚期（III期）的患者，这些患者大概占了全部患者的1/4[1]。

　　早期、局部晚期和晚期患者的病情区别有多大？

　　某种程度上来说，局部晚期（III期）的患者是在“夹缝求生”，这个占到全部肺癌患者1/4的庞大群体，大多数已经不适合根治性手术，单纯药物治疗也不能把疗效最大化。不过，这不意味着他们就彻底失去了根治，也就是治愈癌症而且5年内不复发的机会，这和转移性晚期患者以延长生存期为主的治疗目标，相当不一样。

　　而免疫治疗时代的到来，尤其是PD-L1单抗Durvalumab在局部晚期（III期）肺癌治疗中对患者生存率的显著提升，无疑让临床诊疗树起了全新的标准。它在III期临床试验PACIFIC中的表现，就四个字：实力碾压。

　　Durvalumab无进展生存期（PFS）达到17.2个月，是现有标准疗法的3倍，如果加上诱导治疗以及放化疗的时间，对于局部晚期肺癌患者的疾病控制，可以达到22个月以上[2]。既然有了新疗法，重视局部晚期患者，做好精准用药就刻不容缓了，而准备工作的第一步，就是把分期分得再细再精确一些。

　　分期里的“小天地”

　　5年生存率和分期挂钩，早期患者有望接近60%，晚期转移性患者不到5%，这些应该算是肺癌的常识了。但局部晚期患者呢？不同分期阶段，对应的生存率数字分别是多少？

　　被问住了？看看第8版肺癌分期里的答案吧，尤其是局部晚期（III期），它被进一步细分出的IIIA、IIIB和IIIC期，分别对应的36%、26%和13%[3]，都让人怀疑是三种癌症了。比起只有两个亚期的I、II、IV期，III期变数确实多。

　　分期影响预后，在III期肺癌算是体现得淋漓尽致了，那么指导治疗呢？

　　——影响显然更大。IIIA期的部分患者可以手术，IIIB和IIIC期只能接受放疗和化疗[1]，这也是局部晚期和转移性晚期的不同点，因为后者肯定不适合手术。所以如果分期不准，在III期这个相当复杂的小天地里，治疗很可能就跑偏了。

　　虽说由于客观限制，临床分期也不是100%准确，但先分期后治病，才能降低犯错的可能，所以就一起来学学III期肺癌的分法吧，虽说T、N、M确实有点儿复杂，而且每隔几年还会调整不少内容，但总有记忆的好办法嘛。

　　闻香识美人，看图辨III期

　　在开始直观了解分期之前，还需要交代一些知识点，那就是分期的基础——T、N、M的分法。在涉及到III期的主要决定因素，也就是T和N分期上，第8版新分期相比第7版有不少变动。

　　T分期方面，T1/2/3/4对应的肿瘤大小变成了3cm以下、3-5、5-7和7以上，肿瘤侵犯膈肌改为T4期，删除了纵隔胸膜浸润、肺不张/阻塞性肺炎的范围，而N分期添加了病理亚分期的概念[4]，这都是根据患者实际预后情况作的调整。

　　局部晚期（III期）虽然患者数量不到转移性晚期，也就是IV期患者的一半，但涉及的情况却非常广，尤其是第8版分期把一些原本划到IIA/IIB期的情况，“升级”到了III期。所以，记住T和N只是第一步，后面还要对号入座才行。

　　先看临床分期。在第8版当中，IIIA期涵盖的患者有T3N1、T4N0-1、T1-2N2这三大类，而考虑到T3和T4内部还可以划分出几种情况，比如T3有侵犯胸壁、膈神经、心包或者同侧肺叶双结节……不看图真心记不住啊。

　　IIIA期可以划分成两大型

　　“肿瘤大淋巴结侵犯不多（T3-4/N0-1）”型

　　“肿瘤不大淋巴结侵犯较多（T1-2/N2）型”

　　相对来说，IIIB和IIIC的判断就简单一些，IIIB期变成了T1-2N3和T3-4N2两大类，在第8版中首次被单独分出的IIIC期则只有T3-4N3一类，它的预后实际上与IVA期患者差异不大，也说明了病情的严重程度。

　　那么IIIB期就可以分成

　　“肿瘤大淋巴结侵犯较多（T3-4/N2）型”

　　“肿瘤不大淋巴结侵犯严重（T1-2/N3）型”

　　IIIC期就两种情况都严重啦

　　临床分期外还有病理分期，在病理分期中，IIIA/IIIB/IIIC期对应的五年生存率数据分别是41%、24%和12%。

　　记住了吗？这些知识可不是停留在书本上好看的，是要用到现实当中的，因为有个问题，还真是挺棘手。

　　局部晚期（III期）肺癌的异质性强，就自然会导致一个现实的问题——临床治疗方案不好定。细化分期，精准治疗当然是应该努力追求的，但能不能做到，就是另一回事了。

　　病史、体检、实验室和影像学检查的准确性毕竟不是100%，所以不适合手术的III期患者或许会进手术室，而适合手术的患者也有可能被送去做放化疗，再加上现实中其他因素的影响，情况确实复杂，尤其是病情“游走在边缘”的患者。

　　癌症的治疗强调指南化规范化，那怎么才能保证每个患者都接受了最合适的治疗方案，真正把生存机会最大化了？做好准确分期自然是核心。在不可手术的局部晚期肺癌患者治疗，也等到了“破壁者”Durvalumab的今天，分期的意义就更重大了，不是吗？

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