发现甲状腺微小癌直接切除?多此一举!随访并不增加复发率!

　　微小癌也是癌，也是恶性肿瘤，对于甲状腺微小癌来说必须一刀切吗?这似乎合情合理，但是对于甲状腺微小癌来说却是不一样的，因为甲状腺癌是“好癌”，它的死亡率很低，五年生存率能达到97%，而且肿瘤越小复发风险和死亡风险都更低，但是这并不意味着对甲状腺癌微小癌视而不见，是手术还是随访要分情况。

　　首先我们先来了解一下什么是甲状腺微小癌，1988年，世界卫生组织将甲状腺癌灶最大直径≤1cm的甲状腺癌(无论是否有淋巴结转移)定义为甲状腺微小癌。甲状腺微小癌绝大多数是甲状腺乳头状癌，是最常见、恶性程度最低的甲状腺癌，占甲状腺癌的85%以上，通过规范性治疗患者可以长期存活甚至治愈。对于甲状腺微小癌是手术还是随访，什么情况下手术和随访?

　　甲状腺微小癌可以不切的情况

　　在2015年，美国甲状腺协会(ATA)发布的《2015ATA成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》中指出，适用FNAC(针吸细胞活检)检查的结节最大径线由原来的0.5mm提高到了1cm;而对于不到1 cm超声可疑的结节，如果没有甲状腺外侵犯或超声可疑淋巴结可密切随访;

　　对于超过1cm的甲状腺微小癌也不能直接切除，如果有下面几种情况也可以随访不用立即手术：

　　1. 肿瘤低危且没有临床转移或局部侵犯证据的微小乳头状癌。

　　2. 患者预期寿命短，比如患严重心肺疾病，或其他恶性肿瘤。

　　3. 有其他合并症做手术风险增高。

　　4. 患者在甲状腺手术之前还有其他手术。

　　在我国，2016年，中国抗癌协会发布了一篇名为《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》，在这篇文章中更加细化了甲状腺微小乳头状癌(PTMC)可以密切随访不用立即手术的适应症：

　　1. 非病理学高危亚型。

　　2. 肿瘤直径≤5 mm。

　　3. 肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯。

　　4. 无淋巴结或远处转移证据。

　　5. 无甲状腺癌家族史。

　　6. 无青少年或童年时期颈部放射暴露史。

　　7. 患者心理压力不大、积极配合。

　　初始观察周期可设为3-6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并做好有统一规范的观察记录，密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：

　　1. 肿瘤大小增大超过3mm;

　　2. 出现临床淋巴结转移;

　　3. 患者改变意愿，要求手术。

　　甲状腺微小癌需要手术的情况

　　符合下列一条就建议行手术治疗：

　　1. 青少年或童年时期颈部放射暴露史;

　　2. 甲状腺癌家族史;

　　3. 已确定或高度怀疑淋巴结转移甚至远处转移;

　　4. 癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等。)

　　5. 病理学高危亚型(高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型);

　　6. 穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;

　　7. 癌灶短期内进行性增大(6个月增大超过3mm)

　　手术治疗的相对适应症包括：

　　1. 癌灶直径大于6mm以上;

　　2. 多灶癌，尤其双侧癌;

　　3. 患者心理负担大，要求手术;

　　4. TSH水平持续高于正常。

　　为什么甲状腺微小癌可以不早治

　　对于恶性肿瘤我们一直倡导要早诊早治，因为早诊早治可以极大提高患者的生存率和治愈率，但是为什么对于部分甲状腺微小癌来说可以观察和随访而不需要立即手术呢?

　　就像开头我们说的甲状腺癌是好癌，进展慢，恶性程度低，甲状腺微小癌预后非常良好，其疾病特异性死亡率小于1%，局部或区域复发率为2%-6%，远处转移率为1%-2%。另有两项前瞻性研究显示，在不手术的密切观察下，仅有5%的患者在5年中肿瘤增大超过3mm，10年仅有8%;淋巴结转移率在5年和10年内仅为1.7%和3.8%;

　　先观察后延迟手术191例中，随访后的6年多后，仅有1例复发，且没有远处转移和死亡。

　　这都说明密切观察或者推迟手术治疗，并不会影响患者的预后。其实，在很多研究中都有证据证明甲状腺微小癌是可以伴随终生且没有威胁的癌：有研究人员在尸检中发现，有5.3%-8.6%的人患有甲状腺癌但终身却不知晓。

　　而且过度治疗甲状腺微小癌还会带来不可避免的副作用，如长期口服甲状腺素、手术疤痕、喉返神经损伤等问题。

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