肺癌免疫治疗，有了新的“标准答案”

　　肺癌无论发病率还是死亡率，都居各个肿瘤之首，肺癌的防治形势严峻。对于晚期无法手术又没有肺癌驱动基因突变的患者来说，免疫治疗成了最后的希望。近日，第三届肺癌紫金论坛暨第二届江苏省肺癌综合诊疗新进展学习班和肺癌规范化诊疗培训班在南京举办，在会上专家表示，国际上一些最新的研究结果，正在不断修订肺癌治疗的“标准答案”，治疗药物与手段的进步，让许多原本已经“无路可走”的患者又有了新的治疗方案，患者不要轻易丧失信心。

　　新数据：

　　免疫治疗让晚期肺癌患者五年生存率提高4倍

　　“化疗时代、靶向治疗时代、免疫治疗时代，肺癌治疗疗效一直在一点点地进步。”江苏省肿瘤医院、江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科史美祺教授告诉记者。非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%，以晚期非小细胞肺癌为例，靶向肿瘤药物的出现使治疗出现了一个突破，但是有驱动基因突变的患者，虽然亚洲人群比例高于西方，却也只占了30%左右。有70%左右的患者没有基因突变，无法享受到靶向治疗的“红利”，五年生存率一直停留在化疗时代的4%-5%左右。对于这部分没有驱动基因突变的患者，医学界也一直在寻找新的方法，比如说抗血管生成药物和化疗药物联用，在亚洲人群中疗效基本可以将中位生存期延长一倍的时间。

　　非小细胞肺癌治疗疗效的突飞猛进是出现在免疫治疗药物出现之后。史美祺教授告诉记者，根据ASCO2019美国临床肿瘤学会年会最新的数据，无驱动基因突变、不能进行靶向治疗的晚期非小细胞肺癌，使用免疫治疗后五年生存率可以达到16%左右，是仅采用传统化疗手段的4倍左右。晚期非小细胞癌治疗的基石，正在逐渐从化疗转向免疫治疗。

　　新希望：

　　让免疫治疗的“冷肿瘤”实现“热启动”，有可能

　　“没有驱动基因突变的患者，可以接受免疫治疗，现在来看效果不错;而有驱动基因突变的患者，如果接受免疫治疗，效果却不太好。”史美祺教授表示，驱动基因阴性给部分患者“关上了一扇门”，他们不能从靶向治疗中获益，但现实研究却开了“另一扇窗”，他们从免疫治疗中更容易获得疗效。而驱动基因突变已接受靶向治疗的患者，目前单药免疫治疗疗效并不令人十分满意。

　　而当靶向药物发生耐药后，免疫治疗有没有可能成为耐药患者的新希望呢?史美祺告诉记者，如何让这些所谓的免疫治疗的“冷肿瘤”实现“热启动”，现在也有许多的临床研究正在进行中，包括用免疫治疗联合化疗或是联合抗血管生成治疗，甚至用免疫治疗联合放疗来进行综合治疗，希望能通过联合治疗的方法激活肿瘤对免疫治疗的“敏感性”，让靶向药抗药后患者还有免疫治疗的机会。这些研究还没有成熟的数据，最后会呈现什么样的结果，也许未来一年之后我们就能知道“标准答案”了。

　　新标准：

　　免疫治疗后肿瘤变大，不一定代表失败

　　使用免疫治疗后，检查结果肿瘤却变大了，医生还让我继续用药，这是为什么?史美祺教授告诉记者，这是免疫治疗后肿瘤的“假进展”，也是需要医生能正确判断的一个重点。史美祺教授解释，在对化疗等治疗手段的疗效评价中，肿瘤体积是一个十分重要的标准，也有很好的指导意义，但在免疫治疗中却有例外。免疫治疗有个特点是会出现“假进展”，影像学检查显示肿瘤体积是增大了，但是实际上这个肿瘤已经被免疫细胞给“包围”了，大量的免疫细胞进入到肿瘤组织当中。很多研究发现，在显微镜下观察，手术切下来的这类“长大”的肿瘤中，肿瘤细胞已经变得很少，甚至几乎没有了，大量的免疫细胞存在于肿瘤的环境当中，这其实是有效的标志。因此，对于评判免疫治疗效果，目前已经有了新的评判标准，需要用新标准去评判患者得肿瘤是真进展了还是假进展，避免将治疗有效的患者误判为无效，导致患者失去治疗机会而影响生存期。

　　提醒：

　　女性肺癌发病率增幅持续高于男性

　　“肺癌紫金论坛举办的时间，安排在美国临床肿瘤学年会之后，也是希望参与的医生，根据国际上最新的研究结果来进行议题的讨论。国际上最新临床试验结果，会不断修正我们现有的一些临床的诊治标准，这也是我们需要举办肺癌规范化培训班的目的。”江苏省肿瘤医院院长冯继锋教授介绍，近年来，江苏居民的主要致死恶性肿瘤位次发生很大变化：食管癌由20世纪70年代的第1位下降至第3位，肺癌则由第4位上升至第1位，且发病率和死亡率连续多年占据“第一”。胃癌位于第二，其次为食管癌、结肠癌。在江苏，肺癌是男性恶性肿瘤毫无争议“第一杀手”，而女性发病率最高的恶性肿瘤虽然是乳腺癌，但肺癌发病增幅已经持续多年高于男性。目前原因还没有定论，环境的变化、二手烟的污染、油烟的污染都有可能提高女性肺癌的发病率。

　　“虽然肿瘤的死亡率居高不下，但我们应该更新观念，肿瘤已经逐渐变成一个慢性病，并不是不可预防的疾病。总体来说，我们提倡自己是健康的第一责任人，提倡健康生活方式预防肺癌，比如不要熬夜、保证睡眠、戒烟、饮食平衡、不酗酒、及早治疗慢性病等等。”冯继锋教授说。

　　确诊时晚期比例下降了约20%，还不够

　　“在十几年前，肺癌确诊时就已经到了晚期的比例高达85%，这部分患者无法手术，只能依靠药物来治疗。现在随着早期筛查工作的进步，有数据显示确诊就晚期的比例下降了大约20%，但这还是远远不够的。”史美祺教授表示。

　　冯继锋院长告诉记者，对抗肿瘤，医生和药物是最后一道“战线”，预防肿瘤的发生是需要全社会各行业努力的。而如果能够早期发现肿瘤，对提高肿瘤患者的生存率也有重大意义。“肺癌看起来很可怕，但如果通过低剂量CT早期发现小结节，早期手术干预之后，患者五年生存率很高，几乎可以达到100%。”这个数据要远好于中晚期确诊后使用靶向治疗、免疫治疗的效果。

　　“职业、年龄、家族史、接触的高危因素等等，每个人的高危肿瘤都不一样，因此体检也需要有针对性。目前我们个人或是单位所做的体检，大部分还是健康体检，防癌效果并不是特别理想。”冯继锋院长建议，防癌体检也应该“私人定制”，根据个人情况确定检查的项目与频率。具体到肺癌早期发现来说，需要提醒大众，普通胸片的漏诊率很高，无法发现几毫米甚至1-2厘米的肿瘤，建议市民特别是高危人群定期接受低剂量CT检查，早期发现肺癌。

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