美国癌症幸存者与日俱增 中国差距不小

　　美国癌症协会(ACS)和美国国家癌症研究所(NCI)每三年都会合作进行美国癌症治疗与生存统计，估计美国当前和未来最常见的癌症，介绍目前的治疗模式和癌症生存数据以及有关生存问题的信息。最新一次的统计报告2019年6月11日在线发表于《CA: A Cancer Journal for Clinicians》(IF=244.585)美国2019年癌症治疗与生存统计报告(图1)[1]。

　　接下来我们就来看看这本神刊又给大家带来了哪些重要数据!

　　图 1 统计报告6月11日在线发表于CA

　　研究提要：三年一度的大数据

　　图 2 2019年癌症幸存者超过1690万人

　　2019年1月1日，美国有超过1690万名有癌症病史的患者幸存，男性超过813万人，女性超过878万人(图2)。这一数据与2016年的统计报告[2]相比继续增长，分别增加了约76万名男性以及63万人。之前的估计认为，到2026年1月1日，女性的癌症幸存者人数将会突破千万;而此次的报告则预计到了2030年1月1日，这一数字将增加到2210万以上，两种性别的癌症幸存者人数均会突破千万。

　　2019年，美国男性中最常见的三种癌症是前列腺癌、结直肠癌和黑色素瘤;女性最常见的癌症是乳腺癌、子宫体癌和结直肠癌。这一排名与2016年的统计报告相比一致，并将一直保持到2026年。不过，到了2030年时，根据最新的估计，占据女性癌症生存者人数第三位宝座的结直肠癌将会被甲状腺癌所替代。

　　表 1 确诊后生存的时间

　　2019年的统计显示，1/3的癌症幸存者确诊癌症不足5年，占比为33%，这意味着超过2/3的幸存者已经突破了5年大限。同时，还有近半的患者已经在诊断后存活超过10年，18%的患者确诊癌症已经超过20年。其分布与2016年的统计报告大致相仿。

　　表 2 癌症幸存者的年龄分布

　　2019年的报告显示，0-19岁的年轻癌症幸存者极少，仅占不到1%，20-64岁的癌症幸存者占36%，大部分癌症幸存者年龄均在65岁或以上。2016年的报告虽然没有专门计算65岁以上人群的占比，但两次报告的结果均显示60岁以上的人群占据了癌症幸存者的大约3/4(图3)。

　　图 3 不同癌症确诊后生存的时间和患者年龄

　　癌症幸存者需要承受癌症及其治疗对肉体、精神和经济的影响，研究人员希望这一报告能够通过阐明目前的癌症治疗以及生存现状，以帮助这一数量不断增长的特殊人群。这一报告对于中国的癌症诊治也有一定的启示意义。新近发表的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》[3]显示，中国男性最常见的癌症为肺癌、胃癌和肝癌，女性最常见的癌症则是乳腺癌、肺癌和结直肠癌。诸多癌症之中，有些是中美患者的共同困扰，有些则仅在中国让人头痛不已。

　　接下来我们将结合中国的实际情况介绍几类癌症的诊治现状。

　　仔细解读：比较之中自有真意

　　乳腺癌

　　2019年美国的统计报告显示，美国有380万名女性是浸润性乳腺癌的幸存者，仅2019年就有26.8万名女性被诊断出乳腺癌，其中150万名女性为转移性乳腺癌患者，大约64%的女性年龄超过65岁。在中国，乳腺癌是女性发病首位的恶性肿瘤，每年发病约为30.4万例。

　　图 4 美国不同分期乳腺癌患者的治疗手段

　　在乳腺癌的治疗上，I期或II期的早期乳腺癌患者近半会采用辅助放射治疗的保乳手术，还有1/3的患者会接受乳房切除术;在III期患者中约2/3接受了乳房切除术，其中大多数还接受了术后的辅助化疗;IV期的患者过半会接受放疗和/或化疗，但也有1/4的患者不会接受任何治疗(图4)。在激素受体阳性的患者中约81%会接受内分泌治疗。然而，三阴性乳腺癌的治疗仍然是一大难题，免疫治疗和靶向治疗可能会为这些患者带来新的希望。

　　分析显示，I期乳腺癌患者的5年生存率几乎就是100%，但IV期患者的5年生存率则仅有26%。根据CONCORD研究[4-6]的数据显示，美国2010-2014年乳腺癌患者的5年总体生存率已经达到了90.2%，中国同期数据则仅为83.2%，两者之间的差距可达7.0%[6]。不过，这一数据其实已经从2000-2004年的75.9%有了明显增长，相信未来也会有进一步的改善[4,6]。

　　结直肠癌

　　结直肠癌在美国两性的常见癌症排行中都榜上有名，有超过150万名患者曾被诊断为结直肠癌，其中2019年新诊断了14.5万例性病例，大约3/4的结直肠癌患者年龄在65岁以上。而在中国，每年约有38.8万人被诊断出结直肠癌。

　　图 5 美国不同分期结肠癌患者的治疗手段

　　图 6 美国不同分期直肠癌患者的治疗手段

　　结肠癌和直肠癌的治疗略有不同。大多数I期或II期结肠癌患者会接受结肠切除术(84%)，而2/3的III期患者则会进一步接受辅助化疗以降低复发的风险(图5)。对于直肠癌患者而言，I期患者最常见的治疗方法是直肠/直肠结肠切除术(61%)，其中一半的患者会在术后进一步接受辅助放疗或化疗;II期或III期的患者则通常会在接受术前的新辅助放化疗之后在接受手术治疗(图6)。此外，靶向治疗、免疫治疗也可以用于结直肠癌的治疗，部分患者可能还需要接受结直肠造口术以缓解病情。

　　美国结直肠癌患者的5年生存率约为65%，直肠癌的5年生存率略高于结肠癌(67%vs64%)，对于早期的I期和II期患者5年生存率可能高达91%和82%，但IV期患者的5年生存率仅为12%。CONCORD研究的数据显示，美国结直肠癌在2010-2014年的5年生存率为64.7%和63.9%，与此次报告的结果相近。而中国同期的数据则为57.6%和56.9%，较2000-2004年的51.4%和49.5%也有了数个百分点的进步。

　　前列腺癌

　　美国目前有360万名男性被诊断为前列腺癌，其中2019年新诊断的前列腺癌大约有17.4万例，大多数(82%)幸存者的年龄超过了65%。在中国每年的前列腺癌发病率仅为7.2万例，发病率低于美国，但最近有逐渐上升的趋势，可能是未来的防控新重点

　　[3]。美国前列腺癌的5年生存率从上个世纪80年代后期的83%一路上升到了2008-2014年的99%。被诊断的前列腺癌中大多数(90%)都是局限性的，其5年生存率几乎为100%，但进展期的前列腺癌的5年生存率则会下降至30%[1]。

　　2010-2014年的数据显示[6]，美国前列腺癌总体的5年生存率为97.4%，但中国的数据则相形见绌，5年生存率仅为69.2%。虽然目前的数据已经较2000-2004年57.7%的数据有了明显进步，但距离美国的水平仍然有28.2%的差距[4,6]。

　　图 7 美国前列腺癌发病率受筛查影响很大

　　前列腺癌的治疗根据患者的疾病阶段、复发风险以及患者的个人特点有关。对于低风险、肿瘤局限或老年人和/或健康状况不佳的患者中通常会推荐积极监测，而不是立即接受治疗，以避免过度治疗。统计显示，美国2010-2015年患者选择前列腺癌筛查的比例增加，而在75岁以上的患者中选择立即手术的患者减少，而选择积极监测患者更多(图7)。对于晚期的前列腺癌患者可以选择雄激素抑制治疗、化疗、放疗等。

　　肺癌

　　肺癌在中国是个大问题，占据了男性癌症发病率首席和女性癌症发病率第二的位置，每年新诊断的患者可达78.7万例，其中男性52.0万例，女性26.7万例。在美国，肺癌并不是最主要的癌症，其幸存者数量虽然进入了前十，但在两性排行榜上的位置仅为第八位和第七位。美国目前共有约57万名肺癌幸存者，其中2019年新诊断的病例为22.8万例，大约3/4的患者在65岁或以上。肺癌的5年生存率相对较低，超过60%的幸存者至今距离诊断不超过5年。

　　图 8 肺癌在中国，前列腺癌则在美国[8]

　　肺癌主要被分为小细胞肺癌(SCLC, 13%)和非小细胞肺癌(NSCLC, 83%)。SCLC患者在诊断时大多不再局限，因此手术在其治疗中的作用不大，主要还是依靠化疗。对于少数I期和II期NSCLC患者而言，大多数会接受楔形肺叶切除术、袖状肺叶切除术、肺叶切除术或肺切除术;而仅有18%的III期NSCLC患者会接受手术治疗，这些患者中的大多数(62%)会接受化疗和/或放疗(图9)。目前已经出现了免疫和靶向治疗药物可以用于晚期的NSCLC，但部分药物仅能用于具有某些特定遗传突变的患者。

　　图 9 美国不同分期NSCLC患者的治疗手段

　　尽管手术方法和放化疗手段已经得到了长足发展，但美国肺癌患者的1 年生存率还是仅从1975-1977年的34%艰难提升到了2011-2014年的47%。由于早期的肺癌通常没有症状，因此，大多数(61%)肺癌诊断时已经是III期或IV期。21%在I期就被诊断出来肺癌患者的5年生存率可达57%，但IV期患者的数据则仅为4%。两种肺癌亚型相比较发现，SCLC的生存率明显低于NSCLC(6% vs 23%)。

　　美国的肺癌数据已经不怎么好看，中国的数据则更惨一些。2000-2004年肺癌患者的5年生存率仅为18.7%，一直到了2010-2014年也仅为19.8%。2010-2014年的数据显示，美国肺癌的5年生存率也仅为21.2%。

　　肝癌、胃癌、食管癌

　　中国的肝癌、胃癌和食管癌的发病率较高、预后较差，但这三种肿瘤在美国的发病率相对较低，相应的癌症幸存者人数也相对更少。在此次美国的报告之中并没有详细阐述这三种癌症的具体治疗和生存情况转而选择了黑色素瘤、睾丸癌等其他在美国发病率较高、幸存者较多的肿瘤做了进一步阐述[1.3.7]。

　　图 10 2015年中国发病率最高的癌症排名

　　不过，这三种癌症却困扰着中国。最近中国的恶性肿瘤流行病学调查显示，中国这三种癌症的发病数为胃癌 40.3万例、肝癌 37.0万例和食管癌 24.6万例，这三种消化道恶性肿瘤的发病和死亡约占全球一半(图10)。纵观全球的情况[8]，中国恶性肿瘤的新发病例和死亡病例分别占全球的23.7%和30.2%，在全球处于中等偏上水平，主要可能就是拜这三种癌症所赐。

　　未来改进：他山之石可以攻玉

　　统计报告[1]指出，虽然美国男性癌症的发病率持续下降，而女性癌症的发病率保持稳定，但癌症幸存者的数量却越来越多。这一现象反映了人口不断增长以及老龄化，导致了新诊断的癌症的增加;同时由于早期诊断、早期治疗手段的进步，癌症幸存者数量不断增长。中国癌症的发病率水平与过去基本持平，但新发癌症病例数有多增加，提示目前癌症负担的增加与人口结构老龄化也有关系[3]。

　　图 11 中国城乡肿瘤发病逐渐趋同

　　中国恶性肿瘤的发病以及死亡率持续上升，城乡恶性肿瘤发病和死亡的差异逐渐缩小，这可能反映了吸烟、慢性感染、饮食习惯以及空气污染等危险因素的城乡差距逐渐缩小(图11)。农村的医疗资源相对匮乏、防癌意识相对薄弱，因此死亡率仍然偏高。中国目前的恶性肿瘤生存率虽然已经提升了近10%，但与发达国家依然有差距。目前的情况与临床就诊早期病例少、早诊率低以及晚期病例临床诊治不规范分不开。

　　除了防控癌症之外，美国的统计报告主要的关注点还是癌症幸存者在癌症治疗期间和癌症治疗之后的问题，包括可能出现的生活质量和机体功能的下降以及相关的不良反应。长期癌症幸存者的身体健康还是不如同龄人。最常见的后遗症是疼痛、疲劳和情绪困扰，对于较为年轻就患癌的患者而言，还可能出现第二次癌症、神经系统后遗症、心肌病、性发育和/或性功能障碍和生育功能受损。

　　对于医护人员而言，应该了解幸存者的独特医疗和心理社会需求，需要为这些患者提供更多支持性的治疗，包括心理社会的支持、姑息治疗以及癌症康复治疗等，这些措施能够改善患者的疼痛、机体功能和整体生活质量。

　　对于患者自身而言，需要具有疾病的自我管理意识，践行促进健康的生活方式，例如避免吸烟、保持健康的体重、避免强烈的紫外线照射以及保持运动，目前也已经有改善癌症幸存者生存状态的饮食、体重和身体活动干预的研究。

　　癌症幸存者——活着的确是一种幸运，但更健康的生活才是真正的幸福。

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