妥妥双靶点亮中国HER2阳性乳腺癌患者的希望之灯

　　2019年5月10—12日，“第三届杭州湘湖国际乳腺癌峰会暨第四届杭州湘湖乳腺癌中青年论坛”在杭州成功举办，1000余名专家学者与临床医生，以及400余名企业代表参加了本届盛会。会议期间还启动了帕妥珠单抗（帕捷特?）东部地区的上市。在本次论坛上还特意设置了“实践出真知”病例讨论环节分享了1例双靶向用于晚期乳腺癌一线治疗的病例，与会专家就患者诊疗中的相关问题展开讨论。

　　病例.一线双靶治疗PFS近6年的HER2阳性晚期乳腺癌

　　病例报告：胡赛男教授江苏省肿瘤医院

　　讨论嘉宾：李永平教授（空军军医大学西京医院）、许春森教授（福建医科大学附属协和医院）、闫敏教授（河南省肿瘤医院）、杨谨教授（西安交通大学附属第一医院）

　　病史简介：

　　1、56岁女性，已绝经。2012年11月体检乳腺B超发现左乳结节，大小40mm×20mm×20mm，查体腋窝淋巴结可疑肿大。乳腺肿块穿刺病理活检提示：左乳浸润性导管癌，病理分级2级，ER/PR-，HER（2+），FISH阳性，Ki-6730%；腋窝淋巴结穿刺提示转移。

　　2、手术治疗：2012年12月于外院行“左乳癌根治术”，术后病理为：肿块大小3.5cm×2.4cm×2.3cm，左乳浸润性导管癌，II级，同侧腋窝淋巴结见转移（1/16）。术后免疫组化：ER/PR-，HER2（2+），FISH阳性，Ki-6725%。术后病理分期为pT2N1M0，IIB期。

　　3、既往史：糖尿病史6年余，自服二甲双胍、格列美脲治疗；高血压病史3年余，自服尼群地平治疗；血压、血糖均控制在正常范围。

　　讨论问题1.术后辅助全身治疗的考虑？

　　专家意见：现场大多数专家推荐选择AC-TPH方案，主要是基于APHINITY研究结果。APHINITY研究旨在HER2+早期乳腺癌的辅助治疗上，评估在化疗联合曲妥珠单抗的基础上加入帕妥珠单抗是否可以带来进一步的获益。结果显示，在ITT人群中，双靶向+化疗组较单靶向+化疗组可改善4年无浸润疾病生存期（iDFS）：92.3%vs90.6%，4年iDFS降低1.7%。中位随访45.4个月后，显著降低ITT人群复发风险19%。在中国大陆22家研究中心招募的372例患者中，双靶+化疗组中位随访41个月，单靶+化疗组中位随访41.5个月，结果显示双靶+化疗较单靶+化疗显著降低中国亚组人群复发风险37%，中国亚组高复发风险人群获益尤为显著，妥妥双靶使淋巴结阳性患者和激素受体阴性患者分别降低复发风险高达45%及51%。

　　4、术后辅助治疗：2012年12月—2013年3月在外院行TC（多西他赛+环磷酰胺）方案化疗6个周期，未行放疗。

　　5、术后复发：2013年10月初发现胸壁肿块，前往医院就诊。查体发现左侧胸壁手术疤痕上方可见红色弥漫斑片状高出皮肤肿块，约5cm×4cm，边界不清，质硬，固定。行肿块穿刺活检，病理未腺癌，ER/PR（-），HER2（3+），Ki-6750%，GATA（+++），结合病史考虑乳腺癌转移。头颅、胸部、全腹CT检查发现腋窝、纵隔多发淋巴结，胸壁转移；骨扫描未见异常。诊断为左乳癌术后化疗后多发淋巴结、胸壁转移，IV期，DFS10个月。

　　讨论问题2.HR阴性HER2阳性MBC患者，一线治疗选择？

　　闫敏教授：CLEOPATRA研究显示采用T+PH方案较TH方案显著延长PFS和OS，但研究要求患者距离既往使用多西他赛1年以上，即多西他赛不耐药的患者，但这例患者距离上次使用多西他赛的时间很短，DFS为10个月，因此不建议选用紫杉类药物，故可以选择NHP方案。同时，该患者辅助阶段未进行过抗HER2治疗，也可以选择NH方案。

　　杨谨教授：推荐选择双靶联合长春瑞滨治疗。这个患者在新辅助和辅助阶段均没有接受过正规的曲妥珠单抗治疗，仅行术后化疗。可以考虑双靶联合紫杉醇方案，但其他化疗药物如长春瑞滨联合双靶可能是更优的选择。

　　李永平教授：这是一例从局部晚期治疗不规范进展为晚期的患者，目前患者没有合并内脏转移，只是表现为胸壁局部肿块。在既往帕妥珠单抗不可及的情况下，我可能会选择TXH方案；而目前帕妥珠单抗已经上市，双靶方案成为优选。

　　6、一线治疗：患者符合“一项帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和一种紫杉类作为HER2阳性晚期乳腺癌患者一线治疗的多中心、开放设计、单臂研究（PERUSE研究）”入组条件，成功入组这一临床研究，2013年11月1日至2014年4月18日，接受帕妥珠单抗840mg（首次）、420mg（q3w）d1+曲妥珠单抗8mg/kg（首次）、6mg/kg（q3w）d1+多西他赛140mgd1，8，治疗8个周期。第一周期治疗后，患者胸壁肿块颜色较前明显变淡，肿块明显退缩。3周期后首次进行疗效评价，达到PR，后一直持续PR。2014年5月12日至2014年9月3日，行“帕妥珠单抗420mg，d1+曲妥珠单抗6mg/kg”靶向治疗6周期，每3周期复查CT评价左胸壁结节较前明显好转。不良反应：2级粒细胞下降、2级腹泻，予升白和黄连素等对症处理后好转。LVEF每3月监测一次，均在正常范围内。患者治疗过程中出现2度血小板降低，2014年9月底血小板恢复后，患者不愿意继续该研究，遂于2014年9月退出该研究。

　　7、后续局部治疗：2014年10月28日—12月8日，给予左胸壁放疗，56Gy/28f；胸部复发灶加量60Gy/30f。后定期复查，病情一直稳定，目前仍为CR，PFS为66个月。

　　来源：肿瘤资讯