教授道：要重视中医药在EGFR-TKI相关不良反应管控中的独特优势

　　近日，由广州中医药大学第一附属医院副院长林丽珠教授和中山大学附属肿瘤医院胸科王思愚教授、龙浩教授牵头组织的“重大疑难疾病（肺癌）中西医临床协作试点项目工作研讨会暨非小细胞肺癌（NSCLC）全程管理研讨会”在广州顺利召开。会议共同探讨了肺癌靶向治疗领域的最新进展，以及如何更好地处理靶向药物相关不良反应。在会上特邀林丽珠教授，分享中医药治疗在EGFR-TKI不良反应管理上的临床经验。

　　一、EGFR-TKI的不良反应与中医药治疗

　　目前EGFR-TKI相关的不良反应，最常见的是皮疹，此外还有腹泻、口腔黏膜炎、甲沟炎、肝功能损害等。第一代EGFR-TKI的多个药物、第二代阿法替尼都已经在国内获批一线适应证，进入医保，临床上较常使用。目前的研究数据显示，一代和二代EGFR-TKI药物不良反应发生率基本一致，但在不良反应发生谱上有所区别；相比二代EGFRTKI阿法替尼，一代EGFR-TKI肝毒性和间质性肺病发生率更高，二代EGFR-TKI阿法替尼主要为腹泻和皮疹，相对而言可控可管理，并且可以根据耐受性调整剂量且不影响疗效，药物相互作用更少。中医药在治疗EGFR-TKI不良反应的管理上有它的优势和特点，但对不同不良反应，其中医理论基础及治疗方法都不尽相同。

　　1、EGFR-TKI相关性皮疹的中医药治疗

　　临床中我们将皮疹分5个级别，严重的皮疹可以引起皮肤感染，甚至引起死亡。皮疹的病因包括内因和外因两部分，内因是指患者自身禀赋不耐，血热、湿热或阴血不足的体质，外因是指受外在邪毒侵犯。在诊断时要从皮损状态、虚实、症状、脏腑病位等方面去辨证，做到辨病与辨证相结合。根据临床经验，将其分为肺经风热证、肠胃湿热证、阴虚内热证及痰热互结证四种证型，同时对于EGFR-TKI相关性皮疹的病机，我们归纳为：阴虚血燥在内，邪毒结聚在外。在治疗时应当祛风清肺，凉血润燥，主方如加味荆防四物汤等加减，同时加以外用的方药。总体而言，皮疹轻的患者可简单处理，比如用新鲜的金银花、蒲公英等捣碎或者榨汁外敷，但是较重的患者就要辨证论治，同时内外兼治，通过内外的调理，才能取得较好的效果。

　　2、EGFR-TKI相关性腹泻的中医药治疗

　　腹泻是EGFR-TKI的另一个不良反应，在老年肺癌患者中更应引起重视，腹泻的发生责之于体虚和药毒二因，因虚则泻，因泻愈虚，其本质是以虚为主的虚实夹杂证。病位以脾为主，与肝、肾二脏密切相关。临床中应当从轻重缓急、寒热、虚实三方面进行辨证论治。根据临床经验，目前将其划分为脾胃虚弱证、肝气乘脾证和肾阳虚衰证三种证型。对于EGFR-TKI所致腹泻的病机，其本在于脾胃虚弱，标在于湿浊阻滞，治当以温肾健脾为法，主方如藿香正气丸等加减。

　　3、EGFR-TKI相关性口腔黏膜溃疡的中医药治疗

　　另一个常见的EGFR-TKI相关不良反应是口腔黏膜溃疡，口腔溃疡在临床中也分为5个级别，对于症状较轻的患者，用桑叶、生地泡水治疗就能取得很好的效果。较重的患者就需要辨证论治了。EGFR-TKI相关性口腔黏膜溃疡，中医谓之“口疮”，其病位与心、脾、肾相关。病因概括为上焦实热、中焦虚寒、下焦阴火三方面。在辨证中要注意虚证与实证的辨别，同时还要关注病程的长短。临床上常分为心脾积热证、阴虚火旺证、阳虚寒湿证三种中医证型，其病机多为心脾积热，或虚火上炎，治当以清心泻火，佐以养阴生津，常用清胃散加减等。总之，EGFR-TKI相关不良反应的中医药治疗，需要个体化治疗，辨病与辨证相结合，辨证论治，才能达到良好的治疗效果。

　　二、中医药对靶向药物不良反应的预防

　　中医有“治未病”的理念，临床中有少数患者在使用靶向药物时，也可以通过提前用药来避免不良反应的出现，根据我们的临床经验，靶向药物相关的皮肤不良反应发生率相对较高，当患者还未出现皮疹时，但表现出皮肤瘙痒、干燥的症状时，我们用药就会进行调整兼顾，实际上也是达到了预防的作用。虽然我们也曾设想将预防放入一些研究当中，但就目前来讲，将预防作为临床观察还有很大难度，同时还可能会增加患者的负担，所以相关的研究数据不充足，只是一些临床上的运用。

　　三、中医药在肿瘤治疗的现状与期许

　　中医药在EGFR-TKI相关不良反应管控上具有独特的优势，这是不争的事实，许多西医肿瘤科医生也认识到这一点。最近由上海市胸科医院陆舜教授牵头，组织编写了肺癌靶向药物不良反应管理专家共识，其中中医药治疗方面的内容由我执笔。但是目前中医药在肿瘤治疗的推广上仍存在较多问题，国内中医肿瘤专科医生还是比较匮乏，一个真正的中医肿瘤科医生除了自身扎实的中医药理论功底之外，还应该是一个肿瘤内科医生，熟悉西医对于这个疾病的诊断、疾病的治疗，只有这样才能够根据患者的具体情况来用药。但是现实当中，中医药治疗门槛较低，很多民间医生对西医治疗的情况并不了解，肿瘤患者也不知道什么时候以及该去找谁做治疗最合适。另一方面，现代医学讲究循证医学证据，病例数的不足也严重限制着中医药的发展与推广。关于中医药治疗的临床研究也受着各种因素的影响，难以开展，这也是目前中医药发展的瓶颈之一，也是需要我们在未来重点思考和解决的。

　　诚然目前有如此多的困难，但是近年来国家还是在积极推动促进中医药事业的发展，国家卫健委、总后勤部、国家中药管理局等部门开始立项，我们也承担了这三部委对于中西医协同攻关的重大级别项目，与中山大学附属肿瘤医院协同合作，计划开展两个项目，TKI不良反应的管控就是其中一个项目。在目前加入南方肿瘤联盟的51家单位进行推广，不管是对医生还是患者都有益处。通过点面结合，一方面发挥中药的治疗作用，更重要的是让大家真正认识到中药的疗效，提高患者的生活质量。中医药在EGFR-TKI不良反应管理上具有独特的优势，能够切实地解决患者的问题，在未来的日子里，我们还需努力，使之成为中国肺癌治疗的特色。

　　结束语：

　　总体上，EGFR-TKI不良反应是可防可控的，在治疗疾病选择药物的时候，我们应该遵循“获益大于风险”的原则。任何药物都有其不良反应，可在有经验的医生指导下进行用药，不必因为药物产生的不良反应而不敢用药产生因噎废食的情况。

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