抗肿瘤治疗引起的心脏毒性如何处理？

　　抗肿瘤治疗常常会引起心脏功能损害，较轻的症状可能会慢慢恢复，但是较重的症状会导致抗肿瘤治疗停止，甚至造成不可逆的心脏功能损害。

　　化疗药物引起的心脏毒性通常分为两种：不可逆的心脏损害（I型）和可逆性的心脏功能障碍（II型）。最常见的的心脏功能障碍是：左室功能不全（LVD）和心力衰竭。

　　引起心脏功能损害的化疗药物

　　1、蒽环类及细胞毒类抗肿瘤药物

　　蒽环类及细胞毒性抗肿瘤药物蒽环类药物是一种广谱的抗肿瘤药物，该药引起的心脏毒性分为急性、早发性慢性进展型和迟发性慢性进展型三种。

　　急性心脏毒性发生率<1％，表现为输注蒽环类药物后患者立即出现心肌收缩力急性短暂的下降，通常是可逆的；

　　早发性慢性进展型的发生率为1.6％～2.1％，通常发生在治疗期间或治疗后第一年内；

　　迟发性慢性进展型一般发生在治疗结束1年之后，发生率约为1.6%～5%。

　　蒽环类药物引起心脏毒性的危险因素包括累积剂量、静脉推注给药、高的单一剂量、既往放疗病史等。

　　蒽环类药物的心脏毒性随累积剂量增加而增加。

　　研究表明，多柔比星诱发心力衰竭在400mg/m2的发生率为3%～5%，550mg/m2时为7%～26%，700mg/m2时为18%～48%。

　　ADM的最大累积剂量为550mg/m2，放射治疗或合并用药者＜350～400mg/m2。

　　表阿霉素为900～1000mg/m2，用过阿霉素者＜800mg/m2；吡柔比星为950mg/m2；柔红霉素为550mg/m2；米托蒽醌为160mg/m2，用过阿霉素等药物者＜120mg/m2。

　　含蒽环类药物应用后如果LVEF下降至<50%，意味着需要在3周后进行评估。如果证实心功能障碍，则需在化疗的同时考虑进行LVD治疗，以及后续频繁的临床和超声心动图检查。若LVEF下降至<40%则停止化疗，讨论改变治疗方案并治疗LVD。

　　2、抗代谢药物

　　氟尿嘧啶引起的心脏毒性仅次于蒽环类药物，但其心脏毒性的临床特征和发病机制与蒽环类药物不同。

　　5-FU引起的症状性心脏毒性发生率为0%～20%，卡培他滨则为3%～35%。FU推注心脏毒性的发生率为1.6%～3.0%，持续滴注为2.5%～12.5%。

　　主要表现：急性冠脉综合征是最常见的5-FU心脏毒性，高达19%的患者在接受5-FU后出现，其他常见症状包括心悸、血压改变、心肌梗死，少见的可出现心肌炎、充血性心力衰竭、心源性休克或猝死等。

　　3、烷化剂

　　在应用环磷酰胺治疗的患者中7%～28%的病人会出现左室功能障碍，另外还有报道有部分患者还会出现心包积液和心肌炎，环磷酰胺的心脏毒性具有计量依赖性(≥150mg/kg和1.5g/m2/天)，另外一种烷化剂异环磷酰胺也可以诱发心力衰竭1-2。

　　4、微管聚合抑制剂

　　紫杉醇和多西紫杉醇是广泛应用的抗肿瘤药物，根据回顾性分析，该类药物心脏毒性的发生率比较低，在国际乳腺癌研究小组实验中，多西他赛+环磷酰胺+阿霉素化疗组心脏毒性发生率为1.6%，氟尿嘧啶联合环磷酰胺方案组发生率为0.7%。

　　5、单克隆抗体和靶向药物

　　曲妥珠单抗诱发的心脏毒性事件，尽管症状大多比较轻微，但在临床实践中却很常见，发生率约为2.6%～16%。主要包括无症状性的左室射血分数降低、心动过速、胸痛及充血性心力衰竭等。

　　曲妥珠单抗引起心脏毒性的高危因素有：高龄、同时或曾接受过蒽环类化疗、既往有心脏病病史、高血压和治疗前低LVEF3。

　　处理措施

　　如果患者在抗肿瘤治疗过程中出现左心功能障碍，应立即采取常规的抗心力衰竭治疗，与心内科之间开展会诊，并根据患者情况酌情使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物进行治疗。

　　对于使用蒽环类具有心脏毒性高危因素的患者可以使用右丙亚胺（美国《ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》中明确指出，右丙亚胺对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用）；

　　临床上还有一些保护心脏、减轻心脏毒性的药物，如曲美他嗪、左卡尼汀等，其他的心脏保护剂包括辅酶Q10、N-乙酰半胱氨酸等，或许此类也具有一定的心脏保护效果，但目前还没有循证医学的支持。

　　因此，所有患者在接受治疗前、治疗中和治疗后应进行全面的心脏评估，包括进行ECG、超声心动图、心肌酶等检查。

　　特别是高血压、心脏疾病的老年患者，本身出现慢性心功能损伤的风险较高，在使用抗肿瘤药物治疗时，除了对患者心脏功能进行严密评估和监测外，还应与心脏超声科、心血管内科等学科协作，才能有效预防抗肿瘤药物诱导的心功能损害。

　　放疗引起的心脏损害

　　引起放疗相关的心脏毒性的高危因素有：照射剂量>30～35Gy；每次分割剂量>2Gy；心脏接受大剂量的照射；患者年龄较小；使用细胞毒性化疗药物；应用内分泌治疗药物或者曲妥珠单抗；存在其他风险因素，如高血压、糖尿病、肥胖等。

　　对心脏的影响：急性心包炎和有症状或者无症状的慢性心包积液（通常在6-12个月之后出现）；由非特异性弥漫性间质纤维化引起的心肌炎和慢性心力衰竭；二尖瓣或者主动脉瓣的瓣膜狭窄或关闭不全；传导系统纤维化、心律失常和完全性或不完全性传导阻滞；由于对临近器官照射而引起间接对心脏的影响。

　　预防及处理措施

　　放疗引起的心脏毒性目前尚无有效的治疗方法，重在预防，做到早发现、早诊断、早治疗，可有效改善预后。同时对于高危人群或有心脏基础疾病患者，可尽早使用保护心血管药物。

　　另外可以通过屏息动作及呼吸门控技术、调整放疗参数、逆向调强放疗等技术的应用及加强照射保护等途径进行预防，使放疗对心脏的损伤降低到最小。

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