奥希替尼耐药后检测出这几种突变，竟可用回1/2代！

　　奥希替尼耐药是近期的热议话题，耐药机制普遍分为EGFR通路依赖型及非EGFR依赖型。多种针对旁路激活（MET/RET/ALK/BRAF等）的靶向联合研究正在如火如荼进行。对于EGFR继发突变型，其实除了目前关注的C797S突变外，其实还有其他EGFR位点的耐药性突变，如L718V、G724S等等。近期，一个案例报道了简单地用回1代TKI也可以治疗奥希替尼耐药，小编就趁这时机给大家讲解3代耐药后可用1/2代TKI挽救的几个靶点。

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　　L718V突变：

　　用回1代药成功控制

　　案例一：厄洛替尼逆转3代TKI治疗失败

　　1代耐药后，无T790M突变用奥希替尼也起效

　　一54岁中国男性患者，既往吸烟，于2013年9月确诊为IV期非小细胞肺癌（NSCLC）伴肝转移。患者参加了临床试验，接受培美曲赛+顺铂联合放疗。2015年1月复发，ARMS-PCR检测到EGFR21-L858R激活，遂用1代TKI（靶向药）埃克替尼治疗。2个月后进展，用放化疗治疗。2015年11月再进展，进行ctDNA及既往手术石蜡标本的二代测序（NGS）发现都有L858R突变，但无T790M及其他潜在的耐药性突变。考虑到奥希替尼当时已经获得FDA批准用于无视T790M突变状态的一线治疗适应症，于是患者用3代TKI奥希替尼治疗，出乎意外的达到了部分缓解PR，疾病稳定持续了10.4个月。

　　奥希替尼耐药发现多个继发突变，L718V可能是元凶

　　2016年10月奥希替尼耐药，对奥希替尼治疗期间的两次ctDNA（6月和8月）都进行了NGS（NGS-2,NGS-3）检查，发现L858R的MAF（突变等位基因频率）从2.8%上升到23.4%，从分子层面也提示耐药。有趣的是，NGS-3中还发现了3个新的获得性突变，为EGFRL718V（MAF0.8%），MAP3K1K1342E（MAF0.5%）及NSD1K513R（MAF0.1%）。从现有的研究证据来看，极大可能是L718V突变引起奥希替尼耐药。

　　厄洛替尼成功逆转局势，不幸患者身体条件每况愈下，最终仍敌不过病魔

　　患者尝试了另一3代EGFR药WZ4002联合奥希替尼，以及WZ4002联合厄洛替尼的治疗方案，虽然L858R的MAF显著降低（NGS-4），但L718V的MAF水平不变。另外，联药方式也给患者带来了严重不良反应，而且疗效也不显著，于是患者使用厄洛替尼单药治疗。接下来的两个月，胸部病灶明显减小，然而肝转移灶却逐渐增加，也提示原发灶与肝转移灶存在肿瘤间异质性。2016年12月，分别对ctDNA及肝活检进行NGS检测，两个样本中都观察到L858R、L718V及其他伴随突变的MAF水平增高，肝病灶也发现FLT4及FGFR4阳性。FLT4可以编码VEGFR3（血管内皮生长因子受体3）蛋白，其上调后能激活血管及淋巴管生成，促进肿瘤生长及氧气、营养供应。由于患者身体情况下滑迅速，在接受抗VEGF抑制剂去之前就过世了。

　　上图为患者的治疗用药全程及三个肿瘤病灶的变化情况。

　　下表为患者多次进行二代测序（NGS）的结果

　　FFPE：福尔马林固定石蜡包埋，ctDNA：外周循环肿瘤DNA

　　案例分析

　　1.本例患者在没有T790M的情况下使用了奥希替尼治疗。在欧洲一项2期研究中，发现T790M阳性用奥希替尼治疗的ORR高于阴性患者（52%vs19%），中位PFS也更长（10.8vs5.5个月），不过中位DOR（疗效持续时间）相似（11vs12个月）。总的来说，T790M阴性患者获益还是比较少。

　　2.奥希替尼耐药后继发L718V突变及其他突变，既往研究中提示L718V位点可以降低奥希替尼治疗敏感性，而其他突变（MAP3K1,NSD1）并不干扰奥希替尼的结合作用，因此考虑还是L718为主要耐药原因。另外，医生也考虑到患者并未出现T790M突变，可能用回1代TKI还会有效，因此在奥希替尼耐药后用了厄洛替尼。

　　3.本案例也告诉我们，有条件时应该对肿瘤分子特征进行动态观察，以便更全面的了解耐药性突变的产生及变化，制定最合适的治疗方案。

　　案例二：3代耐药后用厄洛替尼治疗；研究发现阿法替尼对该位点作用更敏感

　　1代序贯3代，PFS达到17.7个月

　　一中国67岁男性患者，2011年10月确诊为IIB期肺腺癌，行左下肺切除后进行辅助化疗，2014年1月疾病进展。手术切除组织的ARMS-PCR检测发现EGFRL858R突变，患者现接受培美曲赛+顺铂、培美曲赛单药治疗，于2014年8月服用1代TKI吉非替尼，达到部分缓解（PR）。13个月后，2015年10月再次进展，病灶1的NGS检测发现T790M突变，MAF为10.5%，L858R的MAF为37.2%；病灶2未作活检。

　　奥希替尼耐药后，两处病灶的分子检测结果不一，用1代TKI成功抑制病灶1，但病灶2仍进展

　　患者遂用奥希替尼治疗，肿瘤显著减小，并且维持了17.7个月不进展。2017年2月，CT显示肿瘤复发，病灶1活检发现了新的L718V继发突变（MAF18.4%），L858R仍存在（MAF28.2%），T790M消失。不过液体活检只发现低MAF（0.38%）的L858R突变，可能与血浆中肿瘤DNA浓度较低有关。由于T790M消失，患者服用厄洛替尼治疗，3个月后CT显示病灶1持续稳定，不过病灶2却增大。这时对病灶2进行了活检，发现C797S及T790M共发突变（MAF12.7%，13.1%），结构为顺式（cis），还伴有L858R突变（MAF38.5%）。液体活检未发现任何突变。患者接受胸部放疗，目前仍然疾病稳定（SD）。

　　耐药探讨：L718V降低TKI敏感性，阿法替尼可能是该位点的克星

　　为了观察L718V及奥希替尼耐药的关系，研究者制造了L718V及L858R突变的Ba/F3大鼠细胞模型。结果显示，奥希替尼在L858R/L718V突变细胞的IC50比L718V阴性细胞明显更高（说明更不敏感），为83.62nMvs1.92nM。将1代/2代/3代TKI进行L718V敏感性比较（如下图），发现阿法替尼对L718V最敏感，并且结合部位受到L718V的干扰相对也最小，因此提示阿法替尼可能可以作为该靶点的有效方案。反之也可说明L718V是1代/3代TKI耐药的原因之一。

　　上图显示吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及奥希替尼对5种不同突变的细胞群敏感性。对于L858R/L718V突变，阿法替尼的敏感性最佳。

　　上图所示L718V与各个TKI结合位点之间的关系。从模型来看，阿法替尼结合方式受到L718V的阻碍最小，这可能也是它对L718V突变最敏感的原因。

　　案例分析

　　1.患者在奥希替尼耐药后出现L718V突变，用1代TKI成功逆转耐药。研究显示，阿法替尼对这个位点的敏感性其实更好，设想该患者用阿法替尼治疗是否可取得更加疗效？值得思考。

　　2.患者有2个靶病灶：病灶1和2。两个病灶的分子机制及对药物的敏感性都有差异，其中病灶1在奥希替尼耐药后出现L718V突变，用1代TKI有效；而病灶2却出现了C797S顺式突变，用1代TKI无效。案例提示我们，不同部位的肿瘤之间可存在一定的异质性，在进行动态分子检测的同时，对检测的组织所在部位还有讲究，应留意空间异质性的问题。

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　　除了L718V，以下再介绍奥希替尼耐药后出现两个可用回1代/2代TKI的靶点，为G724S及C797S。

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　　G724S突变：

　　用阿法替尼可逆转耐药

　　文献一：G724S突变可见于3代TKI耐药，用2代TKI治疗可能有效

　　一项研究分析了3代TKI耐药后出现G724S突变的患者（P1,P2,P3,P4），其中P3和P4在使用3代TKI前就已经出现低水平的G724S突变。P1,P3,P4三个患者在奥希替尼耐药后，G724S的MF（molecularfractions，等位分数的估计值）都呈现明显的上升（如下图a），其中患者P3的奥希替尼治疗前及进展后CT对比展示如图b；P2患者的两个病灶（EPII,EPI）在经过了3代药EGF816及奥希替尼治疗耐药后，G724S的MF也明显上升（下图c），奥希替尼治疗前后疾病进展情况如图d。另外，在30例样本的研究中，3代TKI耐药后G724S的发生率居然还高于C797S突变（图e），不过样本量有限，不能下定论。

　　上图f为C797S及G724S的结构图

　　进一步研究发现，在厄洛替尼、阿法替尼及奥希替尼中，阿法替尼对于19del/G724S突变的肿瘤细胞最敏感，如下图。另外，同为2代TKI的波奇替尼的敏感性也不错。

　　因此，对于3代TKI耐药后的EGFR-G724S突变，可能对2代药治疗有效。实际上，G724S的治疗也有真实案例，以下一起看看。

　　文献2：奥希替尼联合阿法替尼治疗G724S突变

　　2013年10月，一49岁女性IIIA期肺腺癌患者接受根治性放化疗，2014年4月出现脑、肝及骨多发转移灶，气管镜活检为EGFR19del。患者行全脑放疗及吉非替尼治疗，疗效持续1年。2015年3月，血浆cfDNA（Guardant360）检测发现19del（MAF19.5%）、T790M（MAF6.5%）及G724S（MAF2.9%），患者遂用奥希替尼治疗。治疗期间，根据cfDNA结果，T790M逐渐消失而G724S成为主导。基于之前的报道，患者在奥希替尼80mg/天的基础上加用阿法替尼20mg/天，成功降低了cfDNA的G724SMAF（从33.7%变成0.3%），CT也显示肿瘤明显缩小。药物安全性好，只有2级的皮疹。之后，疾病进展，cfDNA显示C797S出现及其他突变MAF升高（包括G724S），患者用培美曲塞治疗，与2016年4月过世。

　　图1和2为奥希替尼治疗前后，CT显示骨转移好转，但无T790M表达的肝转移未控制；图3显示联合治疗后达到部分缓解；图4为疾病再次进展。

　　上图为患者在治疗过程中cfDNA的基因检测MAF情况，可以看到阿法替尼+奥希替尼治疗后明显抑制了G724S的激活。

　　G724S继发激活也是3代TKI的耐药原因之一，2代TKI治疗或是有效的方案。最后再说一下常见的C797S突变。

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　　C797S突变：

　　单突变可用回1代TKI，反式突变可用1+3逆转

　　1.C797S单突变：

　　一线使用奥希替尼则产生的耐药基因突变主要是C797S单突变（不伴有T790M）。患者可以使用一代靶药（易瑞沙、特罗凯、凯美纳）治疗，临床也有个案报道。

　　78岁女性患者，晚期肺腺癌，EGFR19del，服用阿法替尼30个月后耐药。发现T790M突变，用奥希替尼，7个月后进展，基因检测发现C797S阳性，19del阳性、T790M无突变。基于无T790M突变，患者再次挑战1代吉非替尼（250mg/天），达到PR部分缓解。

　　图A为阿法替尼治疗前后对比，图B为奥希替尼治疗前后对比，图C为吉非替尼治疗前后对比。

　　理论上来说，奥希替尼一线用，出现C797S单突变后用1代药，耐药后有可能测出T790M突变，是可以再用回奥希替尼的。这么安排用药顺序，患者可以有两次机会从奥希替尼获益。

　　2.C797S反式突变：

　　T790M突变和C797S突变同时出现，位于相对面的染色体上，用1代TKI联合3代药治疗。

　　陆舜教授在JTO杂志上发表了反式突变治疗国内个案，一42岁女性肺腺癌19Del患者在多线耐药后（厄洛替尼、化疗），T790M阳性用奥希替尼治疗。3年后耐药出现C797S及T790M共突变，反式结构，用1代+3代治疗，同时联合贝伐单抗，维持了8个月。

　　详细内容可点链接：陆舜教授新发JTO个案：生存期五年，奥希替尼耐药后C797S反式突变国内治疗成功案例报道

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　　周彩存教授：

　　除C797S外，还有多个引起奥希替尼的EGFR点突变值得注意

　　周彩存教授团队对93例奥希替尼耐药患者的基因层面进行了分析，发现有三分之一的患者在耐药后会出现EGFR新的点突变，其中G796/C797占了24.7%、L792占了10%及L718/G719占了9.7%。多种EGFR突变可以同时出现，如下图所示。

　　对于不同类型的耐药性突变，奥希替尼的敏感性也有不同，下图给大家展示各种共发突变的奥希替尼对肿瘤细胞的杀伤能力。

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　　总结

　　奥希替尼耐药机制复杂，解决耐药的方案更是棘手，还需更深入的探讨。不过，冥冥中似乎发现了一种普遍规律，对于EGFR获得性突变，因EGFR通路仍是肿瘤进展的元凶主导，治疗用药离不开EGFR-TKI，可以用回1代药、2代药，或者1+3代联用，或是联合“4代”的布加替尼。其他非EGFR的通路激活或可用相应靶向药联合治疗。希望新药、新方案研发加速，终有一天能克服耐药。

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　　参考文献：

　　1.ZheYangetal.AcquiredEGFRL718VMutationastheMechanismforOsimertinibResistanceinaT790M?NegativeNon?Small?CellLungCancerPatient.2019

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