肺癌患者咳嗽止不住?别再说只会用可待因!

　　咳嗽在癌症患者中非常常见，但也常常是治疗不足的症状。肺癌患者咳嗽与其他症状有着复杂的交互关系，如身体疲劳、呼吸困难等，这些症状彼此关联易形成「 咳嗽症状群 」。

　　肺癌患者一直咳嗽怎么处理 ?

　　一般措施：

　　复方甘草合剂、阿斯美、复方右美沙芬 !

　　一般措施管不住 ，

　　进阶阶措：

　　复方磷酸可待因 !

　　进阶措施还管不住 ?

　　《成人肺癌咳嗽处理：胸部指南和专家小组报告》

　　指南推荐要点

　　一、药物和非药物治疗

　　1. 抗肿瘤治疗

　　对于肺癌患者咳嗽症状的处理，经常取决于癌症的治疗、合并症的处理以及镇咳治疗。

　　癌症本身以及非癌症引起的咳嗽可能包括以下方面：肿瘤的浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、胃食管反流病、肺栓塞、现有 COPD 加重或慢性心衰加重、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放疗或化疗诱发的咳嗽(化疗引起咳嗽少见)。

　　如果是以上原因导致的咳嗽，需要进行抗肿瘤治疗(肿瘤本身导致)，胸水引流(胸腔积液导致)，抗感染(感染存在)或激素(COPD 或哮喘)。

　　医师还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰，因为这两种治疗目的是不同的，有痰的就要用粘液溶解剂，而干咳就以压制咳嗽发作为主。

　　因此在开始治疗咳嗽之前，要对患者进行全面的评估，来分析可能导致咳嗽的原因，根据分析得出的原因给予对应的治疗(以共识为基础，未分级)。

　　2. 咳嗽压制训练

　　对于经抗肿瘤治疗后仍有咳嗽的情况，建议将咳嗽压制训练替代药物治疗或与药物治疗联合应用(证据级别 2C)。

　　咳嗽压制训练包括患者教育，找到咳嗽诱因，咳嗽压制技术(比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸)。

　　这些方法都是小规模临床研究结果，可以考虑尝试，而且要医师指导患者应用。

　　3. 腔内治疗

　　由局限在气管内的病变引发的咳嗽，但不适合做手术、化疗或外照射治疗的，对于合适的患者，而且有专业设备的单位，可以考虑做腔内治疗(证据级别 2C)。

　　腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤，病灶比较局限或肿瘤延伸到大气道内，推荐的剂量是 10 Gy*1F，7～8 Gy*2F 或 5 Gy*3F。

　　当然了，外照射一次或两次分割照射同样可以缓解胸部症状，对于没有条件做腔内治疗的单位，也可以考虑外照射。腔内治疗一定要注意肿瘤的位置及危及器官的放疗副反应。

　　4. 黏浆药

　　对于那些需要药物控制的咳嗽，建议首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆(证据级别 2C)。

　　值得注意的是市场上虽然有多种止咳糖浆可以选择，这些药物中很多都含有不同浓度的右美沙芬或者福尔可定(与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用)，由于这些药物价格便宜，而且有一些证据表明镇咳有效，副作用少，可以考虑初始应用。

　　5. 阿片类衍生物

　　当止咳黏浆药不能起效时，建议采用阿片类衍生物处理成年肺癌患者的咳嗽(证据级别 2C)。

　　当这些糖浆对患者咳嗽没有作用的时候，下一步就需要考虑阿片类药物了。阿片类药物是对肺癌患者镇咳应用中证据最为充足的。

　　对于有阿片类衍生物适应证的患者，建议采用福尔可定或二氢可待因酮(如果有的话)或双氢可待因或吗啡。

　　尽管关于可待因镇咳的研究在这个领域最多，但由于它比其他阿片类药物有更多的副作用，所以可待因并不优先推荐。

　　当其他吗啡类衍生物或其他方法(比如中枢镇咳药右美沙芬)不能压制咳嗽的话，吗啡需要上场了。

　　6. 外周镇咳药

　　当患者出现吗啡抗拒性咳嗽，建议使用外周镇咳药，比如左羟丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠(证据级别 2C)。

　　在外周镇咳药物中，左羟丙哌嗪可能与双氢可待因或莫吉斯坦是等效的，而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快。

　　7. 局部麻醉药物

　　当外周镇咳药也对阿片类抗拒的咳嗽失效的时候，建议尝试局部麻醉药物，比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯(以共识为基础，未分级)。

　　局部麻醉药物，比如利多卡因雾化在一些研究中显示出一定效果，在对顽固性咳嗽的姑息处理方面应用比较广泛。

　　因此当肺癌患者的咳嗽对其他多种药物都失效的时候，可以考虑应用局部麻醉药物。但是一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险。

　　二、随机对照临床研究

　　当出现顽固性咳嗽，手术、化疗、外照射、腔内治疗、以上提及的非药物和药物治疗都没效的时候，建议患者进行随机对照临床研究来确定以下药物是否有效，包括：安定、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺(以共识为基础，未分级)。

　　Tips

　　咳嗽，长期被忽视的症状

　　咳嗽在肺癌患者中是一个十分常见的症状。一项研究发现， 57% 的肺癌患者会发生咳嗽，而这些患者中有一半认为咳嗽需要进行治疗，其中 23% 的患者感觉咳嗽伴有疼痛。

　　在临床中，很多肿瘤的伴随症状都得到了不错的处理，但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。

　　咳嗽是生活质量的一个重要决定因素。国外有研究显示咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的四大因素。

　　需要特别指出的是，肺癌的治疗也会引起咳嗽，比如放疗、手术、化疗，本指南的治疗推荐只针对肺癌本身引起的咳嗽，排除这些治疗所引起的咳嗽。

　　最后附上一张镇咳药物剂量推荐表：

　　图片来源：参考文献(具体见文末)

　　目前的推荐和建议是基于 Cochrane 系统评价，但必须承认的一点是，本领域证据级别较低，迫切需要更高级别的研究来给予更为可靠地推荐。

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