质子治疗：放疗中的爱马仕，到底对谁才是最好的治疗?

　　2018年，是马来西亚羽毛球运动员李宗伟的本命年。36岁的李宗伟已经参加过四次奥运会羽毛球男子单打比赛，三次拿到过银牌。这一年，李宗伟查出鼻咽癌。

　　2019年初，李宗伟宣布身上的癌细胞已经被全部干掉了。人生坐标标定了2020年东京奥运会，李宗伟准备开始恢复训练 。

　　让李宗伟获得新生的，是质子治疗。

　　质子治疗到底是一个什么样的神奇治疗?哪些人适合这种治疗呢?

　　质子治疗是一种放射治疗

　　所谓质子治疗，其实就是使用质子射线对肿瘤进行打击，属于一种放射治疗。

　　插图：Iris

　　相比其他的放疗，质子治疗有着很好的优势，因为它可以做到“高能立体定向爆破”。

　　怎么做到呢?当然要靠计算机来操作。

　　经过质子加速器的加速，带有正电荷的质子几乎可以达到闪电的速度，劈向癌细胞。但是，躲在人体里的癌细胞，必定会使用正常的细胞来作为肉盾。如果放射能量巨大的质子射线直接穿透人体，杀出一条血路直奔癌细胞，那妥妥地会伤害很多正常的人体细胞。

　　依靠计算机的控制，质子射线的能量可以收放自如：在奔向癌细胞的途中释放较少能量，把大部分能量集中到肿瘤组织释放，从而达到“立体定向爆破”的效果，最大程度打击癌细胞，把对正常细胞的伤害降到最小。

　　不能迷信质子治疗

　　既然质子治疗这么好使，是不是大家都可以使用这种治疗方式呢?

　　当然不能。

　　首先，白马也是马，质子治疗也是放疗。如果有人说质子治疗不是放疗，放疗治不了的质子治疗都可以治，那完全是在忽悠。

　　质子治疗和其他的放疗都属于局部治疗，适用于早期的癌症。李宗伟的鼻咽癌发现的时候属于早期，所以才使用了质子治疗。

　　如果患者的癌症已经不是早期，癌细胞已经扩散，进行局部治疗的意义已经不大，这时候需要优先考虑的是化疗、靶向治疗、免疫治疗等系统治疗方式，对体内的癌细胞实行全方位打击。

　　在这种情况下，影像学检查无法查出体内的所有癌细胞。由于靶子无法确定，再精准的放射治疗也无法使出用武之力。

　　当然，如果在进行了系统治疗之后，发现身体里还有一些零星的癌细胞“碉堡”，这时候配合使用质子治疗进行“立体定向爆破”，那也是合理的。

　　其次，即便质子治疗比一般的放疗优秀，也不可能取代所有的放射治疗，因为价格不允许。

　　李宗伟在两个多月内进行了33次质子治疗，共花费近1000万人民币，平均每次治疗的费用约30万人民币，这个价格不是一般的患者所能承受的。即便是在有商业医保接盘买单的美国，质子治疗也无法用来替代所有的放疗。滥用医疗资源，只会导致商业医保系统的崩盘。

　　虽然谁都觉得质子治疗的费用太贵，但是谁都不知道怎样把这价格降下来。目前建成一个质子治疗中心，需要投入大约2～3亿美元[1]，这还不包括之后的运营费用。这需要至少治疗150～200个李宗伟，才能把质子治疗中心的前期投入收回来。相比之下，投入建成一个一般的放疗中心，成本简直是微不足道。

　　总之，一般放疗完全达不到的治疗目的，质子治疗也达不到;而如果一般放疗就已经能获得很好的效果，从经济学的角度来说，也不建议使用质子治疗。

　　质子治疗是一种特殊的放疗，可以说放疗中的爱马仕，因为费用的原因，只是对部分患者更适合。

　　哪些人更需要质子治疗?

　　美国有一个10岁的小姑娘，名字叫葛蕊丝(Grace Eline)。去年，葛蕊丝被确诊为颅内生殖细胞瘤，这是一种罕见的儿童脑肿瘤，葛蕊丝为此接受了四轮化疗和24次质子治疗。经过质子治疗之后，葛蕊丝获得了完全缓解，可以说是把体内的癌细胞都完全消灭了。

　　图：在电视短片中，康复后的葛蕊丝展示她在进行质子治疗时所戴的面罩。这个“神奇女侠”的面罩，可以帮助葛蕊丝在治疗时保持纹丝不动的姿势，同时也让她感觉到有神奇的力量在帮助她战胜癌症。来源：RWJBarnabasHealth网站/Youtube)

　　在战胜脑瘤之后，葛蕊丝被邀请出席2019年美国白宫的国情咨文活动。根据白宫的介绍，葛蕊丝在医院治疗的时候就是一名网红，大家都粉她，因为她“保持积极的态度和坚强的精神，在医院经常跟其他患者互动，给他们鼓励，并且总是用微笑犒偿医务人员。”

　　葛蕊丝就是一个典型的适用质子治疗的患者：肿瘤在脑部，又是儿童，精准打击癌细胞变得尤其重要，只有最大程度地避免放疗给脑部带来的伤害，才能保证儿童的生长发育不受影响。

　　Dr. Nancy Lee 是美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的放射肿瘤科医生，她有一个头颈癌患者约翰(John)。因为约翰的病灶正好就在舌头下面，他希望治疗不要影响到语言能力。演说是约翰的事业，如果治疗影响了说话，不但生活质量会下降，事业也会玩完儿。

　　在正式开始治疗之前，Dr. Nancy Lee就告诉她的患者：虽然自己是一个医生，但同时也是一个很好的画家。她所要做的事情，就是根据CT扫描的结果，在计算机上小心画出质子射线要打击的癌细胞，以及需要特意保护的部位。在计算机的帮助下，完全可能获得一个完美的艺术作品。

　　果然，经过质子治疗后，约翰不但战胜了癌症，说话也没有受到影响，获得了完全康复。约翰非常满意。

　　Dr. Nancy Lee正在给John进行复查。来源：Memorial Sloan Kettering Cancer Center。

　　纪念斯隆-凯特琳癌症中心位于纽约市，在《美国新闻与世界报道》发布的2018-19年度全美最佳医院排行榜上，这个中心名列全美医院肿瘤科第二。在过去5年内，纪念斯隆-凯特琳癌症中心已经对2000多名患者进行了质子治疗，约翰只是其中的一个案例。

　　根据纪念斯隆-凯特琳癌症中心网站的介绍，质子治疗最常用于治疗头颈癌和儿童癌症。此外，其他的一些肿瘤和癌症，如脊柱肿瘤、乳腺癌、肉瘤、脑肿瘤和前列腺癌，如果患者情况比较特殊，也会使用质子治疗。

　　李宗伟所患的鼻咽癌，就属于头颈癌。即便是在早期，这种癌症也很难依靠手术进行根治，因为癌组织经常与面部神经量子纠缠在一起。在这种情况下，放疗就是一种重要的治疗手段，而精准的质子治疗，不但可以减少对面神经的伤害，也可以减少对视力的损伤，在避免不良反应方面比一般化疗有很好的优势。作为羽毛球运动员，李宗伟比赛的时候可以面无表情，但是却需要眼睛对羽毛球的来向做出精确判断。

　　不仅如此，有荟萃统计表明，与一般的放射治疗相比，质子治疗显著提高了鼻癌患者的5年总生存率和无疾病生存率[2]。

　　对于一般的癌症，质子治疗优势主要是减少副作用。比如前列腺癌，有一个对65岁以下患者的调查发现，与立体定向放射治疗(SBRT)和强度调节放射治疗(IMRT)相比，质子治疗虽然费用比较贵，是其他放疗的两倍左右，但是患者在2年内出现泌尿系统毒性和勃起功能障碍的几率有明显降低[3]。

　　但是对于癌症患者来说，减少副作用也非常重要，因为副作用也可以影响到生存率。比如说对肝癌的治疗，如果使用一般的放疗，可能会引起放射性肝损伤，这是导致患者生存率降低的一个因素。有研究对早期但无法接受手术的肝癌既往病例进行了调查，发现与一般放疗相比，质子治疗之后出现放射性肝损伤的几率减少了74%。正是因为如此，经过质子治疗的患者有明显的生存优势：一般放疗的总生存期中位数为14个月;而质子治疗增加到31个月。如果比较治疗后两年时的总生产率，一般放疗为28.6%，质子治疗为59.1%，比一般放疗提高了一倍 [4]。

　　除了对原位的肝癌进行治疗之外，质子治疗也可用于肝转移的治疗。日本报道过一个病例，是已经发生了肝转移的食管癌患者，在四轮化疗治疗，CT检查发现病情还是发生了进展。在医院的建议之下，患者接受了质子治疗，照射治疗的部位除了原发的食管和纵隔淋巴结，还有肝脏的转移灶。经过质子治疗后，患者获得了完全缓解[5]!

　　对于一般的癌症，什么时候属于“比较特殊”，需要使用质子治疗而不是普通放疗呢?其实就是病灶附近有容易被放疗损伤的组织和器官，如神经、心脏等。

　　当然了，科普所能提供的帮助，只是对质子治疗的正确认识。每个患者都有具体的病情，合理的治疗方案必须通过认真的咨询和问诊，从合格的医疗机构获得。

　　比如如果想到美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心进行质子治疗，可以通过MORE Health(爱医传递)联系。

　　李宗伟能完成奥运梦想吗?

　　至于李宗伟，虽然质子治疗比较成功，但是并不见得他就能完全满血复活成一个顶级运动员。2019年6月，在错过几次正规的训练之后，李宗伟宣布正式退休。

　　李宗伟在社交媒体上宣布挂拍(来源：facebook)

　　李宗伟虽然可能是为羽毛球而生，但人生也不应只有比赛。李宗伟至少还欠太太一个蜜月旅行，这个旅行本该在2012年结婚后就完成，但是因为比赛和训练一推再推。如今，也许终于可以成行了。

　　会不会因为参加不了奥运比赛，就觉得质子治疗白做了呢?其实如果质子治疗带来了更好的生活质量，能够与家人一起更好地享受生活，那也是极好的。

　　留得青山在，不怕没柴烧!

　　奥运比赛也不见得非要自己亲自参加!只要身体许可，李宗伟也可以生养、训练出一整个羽毛球队来。

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