神奇！肿瘤2个月增大2倍+，使用“I”药2次，直接缩小60%！

　　患者66岁女性，2018-2-28门诊胸部CT示：右肺上叶、下叶多发病变。入院后进行了气管镜检查显示：左固有上叶支气管新生物；右肺下叶前外基底段支气管新生物。病理回报示：(左固有上叶、右肺下叶前外基底段支气管)中-低分化鳞状细胞癌。

　　治·疗·史

　　病人确诊后，报名参加了国内正在开展的一项PDL1单抗durvalumab的临床研究。

　　1.筛选期患者出现肺部感染，伴疾病快速进展

　　在等待试验的筛选期，患者出现了高热、肺部感染，给予抗生素治疗2周。更糟糕的是，患者自发现肺部占位到确诊后的5周时间内，CT检查显示肺部肿瘤病灶快速进展（增大>200%），进展速度之快，甚至达到了目前的超进展标准。这也让还未开始的肿瘤治疗压力倍增。

　　案例

　　2.成功入组，2个月durvalumab治疗，肿瘤缩小明显达PR

　　患者在肺部感染控制后成功入组，被被随机分配到了durvalumab免疫治疗组。于2018年4月11日开始给予第一次的durvalumab用药治疗，使用2周期后，进行CT复查，疗效评估PR（部分缓解），肿瘤最大径治疗前后横比显示，肿瘤缩小60%！疗效显著。

　　案例

　　3.durvalumab治疗1年余，肿瘤持续缩小接近“痊愈”

　　患者在初期获得如此好的疗效之后，又持续使用了durvalumab治疗1年余，治疗期间定期复查CT，可见病灶持续显著缩小，目前接近“痊愈”。且治疗一年多时间内，患者未出现明显的毒副反应，耐受性好！

　　病`历`讨`论

　　该患者的发病治疗过程跌宕起伏。在未治疗前，经历了肺部感染和肿瘤“超进展”式增大，这在临床上已经提示患者的预后会非常差。但在分组接受PDL1单抗“I”药durvalumab的用药后，病情得到了快速缓解，2个周期就达到PR。且持续用药下，病灶缩小到非常局限。是一例非常成功的免疫逆转病情的临床案例，也给了我们很多“意外”启示。

　　1.免疫迅速崛起的另一半边天——PDL1单抗

　　目前国内上市的几种免疫药物，机理上都属于PD1单抗。但从作用位点上讲，PDL1的药物依然能打断PD1和PDL1的结合而发挥免疫抑制解除的作用。因此，在PD1单抗O和K上市后，国际上就快速获批了2款PDL1单抗“I”药和“T”药，案例中使用的durvalumab就是其中的经典PDL1单抗类药物“I”药。虽然目前并没有头对头的疗效比较。但PDL1单抗药物近2年也获得自己独特的肺癌数据，疗效不逊于PD1单抗。比如在广泛期小细胞肺癌一线用药探索的durvalumab+EP方案，就获得了中位OS13.0个月的长期生存。对于III期不可手术切除的非小细胞肺癌患者，durvalumab作为放化后的巩固治疗，带来了3年OS率57%高生存率。针对于晚期非小细胞肺癌一线的POSEIDON研究，“I”药+化疗也获得了优于单纯化疗的阳性结果。以“I”药为首的PDL1单抗在各类各期肺癌全线崛起，为我们带来了新的免疫用药选择。近期CFDA正在进行“I”药PDL1单抗的上市审批，据悉12月份国内将迎上市，这就是国内首个PDL1单抗，为我们的肺癌治疗会带来怎样的临床提升，我们拭目以待。

　　案例

　　2.特例启示：肿瘤快速进展，非免疫禁区

　　在很多临床情况下，由于免疫治疗需要先“解禁”T淋巴细胞，活性的T细胞再去杀伤肿瘤，导致免疫治疗启动机制复杂，因此在目前的临床研究及实际使用中，我们都提倡3个月做首轮检查。这比传统靶化的快速起效区别显著。因此，临床上对于病情进展迅速的患者，并不十分提倡单用免疫治疗。而此案例的患者病情进展相当迅速，2个月增大了2倍多。在此情况下，使用“I”药仅2次就获得了PR的优秀疗效。让我们看到了PDL1单抗药物同样高效且快速的临床抑瘤疗效外，也提示我们存在思维误区。我们似乎还没有全面地了解免疫治疗，在部分人群中，免疫同样可以起到像靶化一样快速且高效的临床疗效。怎么区分出这部分人群，是我们目前的课题。我们近年来积极寻求的通过预测指标如PDL1高表达、高TMB等方式筛选优势人群的方法已取得部分成绩，但仍无法精确筛选。未来也可以通过高效人群回顾性分析的方法寻找潜在的未知预测因素等方式。精选免疫人群，创造更多像本案例式的成功临床事件。

　　案例

　　3.因明确感染需要使用抗生素的病人并非免疫治疗的禁区

　　目前，多项回顾性临床研究显示，免疫治疗前使用抗生素的患者，免疫疗效会受到影响。与抗生素干扰了机体内的微生态环境、抑制免疫炎症反应有关。因此，很多患者朋友对于免疫前使用了抗生素而非常在意。该案例提醒我们，当病情确实需要时，例如存在明确的感染因素的情况下，控制感染也是我们的病情所需，不能因为影响免疫疗效而不进行控制感染治疗，反而很可能由于感染不控制而延误病情或增加抗肿瘤治疗中的并发症的出现。

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