要用PD1，你必须知道“假性进展”这个概念

　　假性进展是免疫治疗特有的词汇，意指PD1单抗治疗初期，患者影像学显示病灶增大，按传统疗效评价标准RECIST判定为进展，治疗无效情况下，患者后期反而出现肿瘤缩小，这种“先增后减”的模式称之为“假性增大”。

　　这种现象最初在黑色素瘤的免疫治疗试验中发现，随着随访的延长及更多癌种的应用，才真正被大家所认知。下面为大家展示2个nivolumab治疗非小细胞肺癌出现假性进展的真实案例。

　　案例一

　　患者男性，64岁，肺腺癌，多发骨转移。一线采用TP联合奥拉帕尼治疗。初期有效，5周期治疗后发生耐药，出现肝脏新发转移。临床在对患者骨转移进行局部放疗处理后决定采用nivolumab二线治疗。治疗6周后CT显示病灶增大，但考虑到患者整体无病情加重及不良反应，仍继续使用nivolumab治疗，12周时再次进行CT检查，肝脏的肿瘤病灶反而神奇性的缩小了，同时伴随CEA指标的明显下降。肺部原发病灶也比基线有所缩小。

　　CEA变化趋势

　　在患者接受nivolumab18周时间时，对患者当前穿刺组织进行免疫组化染色显示，肿瘤灶内免疫T细胞CD3+\CD4+\CD8+细胞浸润明显，同时瘤灶内活性肿瘤细胞明显减少。

　　案例二

　　患者女性，75岁，肺腺癌，基因检测EGFR/ALK阴性，进行多种化疗（TP、AC、GP、IP、S-1等）数周期，nivolumab作为第七线治疗被采用，6周期nivolumab治疗后，肝脏病灶明显增大伴CEA指标升高，12周及18周时瘤灶缩小明显伴随CEA指标下降。

　　CEA变化趋势

　　以上两个案例明确阐释了免疫治疗的“假性进展”特色。

　　目前，关于假性进展的成因并不明确，主流解释是指免疫细胞浸润到肿瘤病灶内引起肿瘤边缘模糊甚至是增大。但没有办法解释部分患者瘤体增大明显。因而也有学者将此归因于免疫治疗的延迟效应，即免疫疗法要发挥抗癌作用要先招兵---T细胞，再行战事。因而早期很可能无法控制瘤体生长，但一旦兵强马壮后，其效力也全面开发，且疗效持久。这一理论似乎更为合理。也与目前研究现象一致。

　　但无论原因如何，都意味着免疫治疗的疗效评价不能以单一一次的检查作为评判指标。研究者也充分认识到这一点，因此在众多大会上提出了有别传统评判标准RECIST的免疫治疗特有评价体系irRECIST。（不翻译了，怕失去原味，大家自我咀嚼）

　　关键点：免疫治疗的疗效评价必须综合连续两次评价（间隔4周）才能做出判定。另外，新发的病灶不直接认为是疾病进展，需按大小进行细致评价，＜5×5mm甚至不归于肿瘤负荷内。

　　此篇关于假性增大及免疫治疗的评价体系值得每一位使用PD1的医生注意。但是在目前国内临床，很多患者仍然在超后线位置使用PD1，而假性进展的现象不应被过大放宽，需综合患者整体情况慎重决定免疫治疗的继续与否，具体有待临床摸索。当然也提醒我们患者在情况稳定下的早期增大也并不完全意味着治疗失败。免疫治疗之路，且深且远，希望我们少走弯路，从中获益。

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