肝癌能否延迟手术?能延迟多久?看看最新研究怎么说

　　肝细胞癌(HCC)是全球发病率较高的肿瘤，其中在亚太地区就占接近 75%，主要病因为乙肝及丙肝的流行， 在西方国家，随着人民生活水平的提高，饮食文化及久坐的生活方式，以非酒精性脂肪肝也导致了疾病相关性肝癌也逐渐增多。

　　对于肝癌的治疗来说，亚洲主要以手术治疗为主，即部分肝切除术，谨慎、及早的进行手术治疗对疾病的转归，获得更好的生存有益。但 多达 30% 的 HCC 患者在疾病确诊后可能会经历手术治疗延迟。

　　延迟原因常有如下几种：

　　患者心理恐惧，术前犹豫不定;

　　术前检查花费时间长;

　　难以找到合适的手术专家;

　　进行扩大肝切除术时，需通过优化患者身体素质及增加残肝体积等原因。

　　早期的研究得出结论，延长治疗时间会对患者的预后产生不良后果，但最近也有研究表明延误手术时间对治疗无明显差异，甚至对于某些患者来说可能会受益。

　　由于对肝癌患者确诊后的最佳手术时机没有统一的标准及建议，近期，一项来自新加坡团队的前瞻性研究研究发表在 Surgery 上，其主要研究手术时间(TTS)对原发性肝细胞癌患者行根治性肝切除术的总生存率(OS)的影响。

　　收集患者数据在 2000 年至 2015 年间，新加坡综合医院行原发性肝细胞癌根治性手术的患者。

　　排除标准：

　　(1)诊断不是原发性肝细胞癌;

　　(2)复发性肝癌;

　　(3)早期肝癌行介入治疗(例如经动脉栓塞，射频消融(RFA)，门静脉栓塞(PVE)等;

　　(4)肝癌破裂。

　　HCC 的诊断主要基于 CT、MRI、3D 断层扫描重建等技术，术前肝功能评估通过 Child 分级、肝脏生化状态，是否有门脉高压等。

　　手术记录包括 手术时间，Pringle 阻断时间，失血量和住院时间。根据肝脏切除范围是根据布里斯班 2000 肝脏切除标准进行的，将左半肝或右半肝切除，左三叶或右三叶切除等包括三个肝段及以上的切除称为大范围切除。

　　根据 Clavien-Dindo 分级对术后并发症进行分级

　　I 级：出现不需要药物、内镜、外科等处理的并发症，但包括退烧、止吐、止痛、电解质等一般性对症处理药物，包括切口局部感染、理疗等处理;

　　II 级：切口感染需抗生素治疗、输血、全肠外营养、药物(不含 I 级所用药物);

　　III 级：需外科、内镜、介入放射治疗等进一步处理，其中 IIIa 不需要全身麻醉处理，IIIb 需要全身麻醉;

　　IV 级：危及生命的严重并发症，包括中枢神经系统并发症、ICU 监护处理，

　　· IVa 为单器官功能不全，

　　· IVb 为多器官功能不全;

　　V 级为死亡。

　　其中I/II 级为轻度并发症，III 级以上为严重并发症。

　　所有患者均在术后 3 个月进行随访。OS 定义为 从手术到死亡(所有原因)的时间或最近一次随访时间。

　　共有 863 例持续接受治疗的患者入组，共有 94.3% 的患者肝功 Child-Pugh A 级，其余为 Child-Pugh B 级。

　　TTS 中位数是 27 天(14 ～ 42 天)，半数以上患者在疾病确诊后 1 月内即接受手术治疗。

　　术后 15.9% 的患者有轻度并发症，4.5% 的患者出现严重并发症。平均住院时间为 6 天(5 ～ 9 天)。30 天再入院率为 4.4%，90 天死亡率为 3.7%。

　　对所有患者进行了平均 65.6 个月的随访(34.8 ～ 112.5 个月)。平均持续时间为 85.9 个月(29.3 ～ 178.2 个月)。 平均复发时间是 13.9 个月(6.9 ～ 32.5 个月)

　　1 年、3 年和 5 年的 OS 为 87.4%、69.4% 和 57.9% 。

　　1 年、3 年和 5 年无复发生存率分别为 55.3%、21.9% 和 9.7%。

　　对于老年患者(> 70 岁)， 随着 TTS 的增加，HR 降低，患者确诊后超过 66 天(约 10 周)接受手术与较早接受手术的患者相比，OS 延长。

　　对于 Child-Pugh B 级患者也观察到了类似的趋势，美国麻醉医师学会(ASA)2/3 分级患者，肿瘤大小> 5 厘米和肿瘤 ≥ 10 厘米，且伴有肝外侵袭，TTS 增加，OS 延长。

　　但是，对于 患有肝硬化的患者，TTS 的增加，HR 升高，死亡风险更高，手术最佳时间在确诊后 25 天内。同样对于门静脉高压症患者也观察到了类似的趋势，手术最佳时间在诊断后 30 天内。

　　伴有肝外侵袭的患者，因这类患者可能需要大范围肝切除术，术前则需通过肿瘤门静脉栓塞(PVE)，TACE 或门静脉结扎来扩大残肝体积。

　　因此研究者指出，在诊断明确后适当延迟手术，则生存率更高。

　　年龄 > 70 岁，Child-Pugh B 肝病，和 ASA 2/3 级的患者来说，延迟手术时间，生存率升高，因对于这类患者来说，术前可利用这段时间来进行营养支持治疗，同时配合运动康复改善体制及心肺功能，同时，也可更好的管理慢性病，对患者的预后及缩短住院时间较为有帮助。

　　TTS 对 OS 的影响不大，且适当延迟手术时间与特定患者的生存率提高有关。

　　但是，这不一定意味着应该故意延迟手术时间，而是说，在进行肝切除之前应该充分优化患者自身身体素质和疾病因素，选择一个合适的时间窗，但是，对于患有肝硬化和门静脉高压症的患者，延迟手术时间，生存期缩短。

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