2020年NCCN指南更新到第三版！双免疫、EGFR双靶方案首次写进指南！

　　自去年11月发布了2020年第一版非小细胞肺癌（NSCLC）指南后，目前已经更新到了2020年第三版。NSCLC国际步伐迅速，新版指南中增添了不少新内容，一起来看看重点内容。

　　1.EGFR突变新增双靶治疗方案，首次迎来TKI+抗血管药联合

　　①EGFR治疗板块，一线治疗中奥希替尼仍是作为优选方案（1级推荐），其余推荐方案除了1代/2代EGFR-TKI外，新增了厄洛替尼+雷莫芦单抗（VEGFR2单抗）的方案，推荐级别为2A（与其他单药TKI同等级）。这是EGFR一线史上首次将TKI+抗血管药物组成的双靶方案写上指南。

　　②另一联合方案，厄洛替尼+贝伐单抗（VEGF单抗）也被写在了指南上，作为“在特定情况下使用”的治疗方案，推荐级别为2B。使用条件脚注为，患者必须是非鳞非小细胞肺癌，并且没有咯血症状（考虑与贝伐单抗的副作用有关）。FDA批准的贝伐单抗生物类似物可以作为贝伐的替代药物。

　　厄洛替尼+雷莫芦单抗的推荐是基于RELAYIII期研究（n=449），结果显示双药一线治疗EGFR阳性晚期NSCLC患者较厄洛替尼单药可以将中位PFS显著延长7个月（19.4vs12.4个月）。两组ORR（客观缓解率）相似，但厄洛替尼+雷莫芦单抗成功延长了中位DOR（缓解持续时间，18vs11.1个月）。

　　厄洛替尼+贝伐单抗的推荐是基于NEJ026III期研究。结果显示，与TKI单药相比，厄洛替尼+贝伐单抗一线治疗EGFR阳性可以延长中位PFS（16.9vs13.3个月，P=0.01573）。

　　2.PDL1表达阳性（PDL1≥1%）晚期肺癌治疗方案调整

　　以下方案均在PDL11%-49%及≥50%两类人群中新增。

　　①新增双免疫组合：晚期NSCLC（包括鳞癌和非鳞癌）一线治疗新增PD1单抗O药+CTLA4单抗伊匹单抗的推荐方案，在特定的情况下使用，推荐级别为2A。这是双免疫首次获得NCCN肺癌指南一线推荐。脚注提出，免疫治疗PD1/PDL1的禁忌症可能包括活跃或既往自身免疫性疾病史，或（和）目前使用免疫抑制剂药物，或有驱动基因突变。这些能预测免疫治疗缺乏获益。

　　②PDL1单抗+化疗及免疫维持治疗：晚期非鳞NSCLC一线新增PDL1单抗T药（阿替利珠单抗）+卡铂+白蛋白紫杉醇，推荐级别为2A。若用该方案一线治疗，疾病缓解/稳定后可用T药维持。

　　双免疫一线治疗的推荐是基于Checkmate227III期研究。结果显示，在PDL1≥1%（part1a）患者中，O药+伊匹一线治疗晚期NSCLC的中位OS（总生存期）明显优于化疗，为17.1vs14.9个月（P=0.007，HR=0.79）。

　　T药+卡铂+白紫的推荐是基于IMpower131研究结果，免疫+化疗一线治疗晚期肺鳞癌较化疗可以延长中位PFS（6.3vs5.6个月，P=0.0001）。

　　3.PDL1阴性（＜1%）晚期NSCLC一线方案调整

　　①对于鳞癌及非鳞癌NSCLC（ECOGPS0-1），新增O药+伊匹单抗的双免疫治疗作为其他推荐治疗方案，推荐级别为2A。

　　②对于肺鳞癌（ECOGPS0-1），新增T药+卡铂+白蛋白紫杉醇作为其他推荐治疗方案，推荐级别为2A。

　　脚注说明，当PD1/PDL1药物进站后不推荐切换成另一种PD1/PDL1药物。

　　双免疫一线治疗PDL1阴性患者的推荐是基于Checkmate227另一队列的结果。PDL1＜1%人群中（part1b），O药+伊匹的中位OS也优于化疗，延长了5个月（17.2vs12.2个月，HR=0.62）。而T药+卡铂+白紫的推荐同样基于IMpower131的上述全人群获益。

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