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晚期小细胞肺癌有治愈可能吗?这样治,4周期近CR!

发表时间:2020-04-12 16:35:00

  对于无法进行手术治疗的晚期小细胞肺癌患者,还有病灶完全消除的可能吗?是很多确诊广泛期小细胞肺癌患者非常关心的事。下面这个案例是比较经典的放化免联合治疗下的成功治疗案例。为我们展示了虽然小细胞治疗方案有限,但巧妙搭配,依然能获得较好临床效果。希望能为大家带来生存启示.


  案例展示


  2019/10/24


  病史基本情况


  患者71岁女性。因咳嗽、喘憋1周,发现右肺占位3天入院。糖尿病冠心病病史,ECOG-PS评分:1分。查体:浅表淋巴结未触及肿大。左肺呼吸音清,右肺呼吸音偏低,未闻及干湿啰音。


  辅助检查


  (1)2019.9.25血液学+功能检查:血常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖均大致正常


  (2)肿瘤标志物


  (3)2019.9.26胸部CT强化:右下肺偏下方软组织肿物,考虑右下肺中心型肺癌,伴右下肺阻塞性改变;右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结,考虑转移。


  (4)PETCT:2019.9.30PET-CT:右肺下叶背段支气管闭塞伴软组织肿物(大小约5.5*3.2cm,SUV值8.6),PET显像可见放射性浓聚,考虑为中心型肺癌,伴远端阻塞性改变;纵隔内气管右后、腔静脉周围、主肺窗、隆突下及右肺门多发结节及肿物,PET显像可见放射性浓聚,考虑为淋巴结转移;左肺下叶支气管旁结节,PET显像可见放射性浓聚,不除外淋巴结转移;第4胸椎、第1腰椎、右侧髂骨及骶骨骨质密度欠均,PET显像可见放射性浓聚,不除外骨转移。


  (5)气管镜组织活检病理诊断:(右肺下叶咬检)小细胞癌;免疫组化:Ki67(>90%),CK(+),TTF1(+),Syn(+),CgA(+),CD56(+)。


  最终临床诊断


  (1)右肺癌PS:小细胞癌CS:广泛期(cT3N3M1cⅣb期)


  (2)冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心功能II级(NYHA)


  (3)2型糖尿病


  治疗经过


  综合患者病情,经科室讨论,制定免疫+化疗+放疗的方案


  (1)免疫联合化疗3周期,PR疗效


  首次治疗后患者咳嗽、喘憋缓解。不良反应出现了2度贫血、2度白细胞减低。经过3次I+EP方案联合用药后,2019.11.12影像学复查提示肿瘤明显缩小,疗效评价为PR。


  疗效评价


  (2)继续胸部放疗14次,近CR状态


  患者2019年12月17日至2020年1月30日做了14次放疗。产生了放射性食管炎的不良反应。2020.1.13复查提示肿瘤持续缩小,接近完全消失,疗效评价PR近CR。


  疗效评价


  (3)继续完成第4周期免疫+化疗,近CR


  放疗结束后,于2020.2.5继续完成了第4周期的durvalumab+EP方案治疗,出现了2度贫血、3度白细胞减低。2.11疗效评价是PR近CR状态。


  疗效评价


  (4)durvalumab维持治疗


  4周期化免联合治疗+胸部放疗完成后,患者病灶明显控制,继续进行durvalumab的单药维持治疗。


  病例讨论


  2019/10/24


  1.免疫+化疗,生存时间显著提升,成为当前广泛期小细胞肺癌初治首选方案


  2019年小细胞肺癌最重要的研究之一就是CASPIAN研究,它打破了EP(依托泊苷+铂类)在广泛期小细胞肺癌的几十年的一线地位,采用durvalumab+EP化疗的模式,历史性将广泛期小细胞肺癌的生存时间提升到13个月。提出了新的治疗方案,该方案已经写进NCCN指南,并于近期获得FDA的批准。该案例的患者通过化免方案也快速为患者获得了PR的临床疗效。


  2.巧妙加用放疗,放免联合,协同增敏,可选模式


  该患者在3周期化免联合后,肿瘤缩小了大半,但未有完全消失趋势,此时继续内科用药,效果可能不会明显。且考虑到患者出现明显的骨髓抑制,化疗的使用需要节制。此时采用放疗对于剩余病灶进行残存杀灭,疗效也是非常显著的,病灶随及缩小至接近完全消失,为患者病情争取了最佳机遇。放疗能取得如此好的效果,其中也得益于放免联合协同增效机制。放疗是目前对于局部病灶快速控制的主要方法,且对病理类型无特殊要求。对于主病灶进行局部放疗可以很好地减低体内瘤负荷,减缓对身体影响最大的病灶的增长速度。而同时放射治疗在快速杀伤局部肿瘤的同时,释放了大量的肿瘤异型抗原,不仅改变了局部的肿瘤微环境,也激发了全身的免疫敏感性。因此在放疗之后或同步过程中加上PD1/PDL1免疫治疗,无异于火上添薪,使之前并不十分敏感的免疫药物,通过各类正向、相加效应,倍数放大疗效,引起机体免疫系统对全身肿瘤病灶的疯狂攻击,而获得1+1远大于2的临床治疗疗效。这方面比较经典的临床案例就是III期不可切除非小细胞肺癌的Pacific研究的成功,在传统同步放化基础上加上durvalumab免疫巩固,将患者的3年生存率提高到了57%,在其他类型肺癌的治疗中我们也可以善加利用两类治疗方式的联合。


  3.善用免疫维持,低毒长效,防止复发


  临床医患朋友们都知道,小细胞肺癌最大的治疗困局在于特别容易病情反复,伴随反复的治疗耐药,身体也消耗殆尽。因此,在病情控制良好的情况之下,要善用免疫维持治疗的方法。免疫药物利用免疫机制抗击肿瘤,不会对身体造成较大的创伤,比化疗维持更为安全。其次,免疫的长效特质,也持续改变肿瘤的免疫微环境,为患者的病情长期控制奠定基础。在免疫时代,免疫维持理念是临床医患值得重视的治疗理念。


  文章源自找药宝典


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