重磅！2020年乳腺癌CSCO指南出炉，最新治疗策略大盘点！

　　4月10日下午3点-5点，CSCOBC（中国临床肿瘤学会乳腺癌）专家委员会在线发布了2020年CSCO乳腺癌诊疗指南。这次更新，靶向治疗整体地位有所提高、新的国产化疗药和靶向药也被写上指南，还更新了免疫治疗新推荐。中国的最新乳腺癌治疗策略如何？一起来看看。

　　一、早期乳腺癌

　　1、术前新辅助治疗

　　HER2阳性术前治疗更新：

　　①“双妥”（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）的双靶向治疗成为新辅助治疗的I级推荐，方案包括TCbHP和THP两种。

　　②II级推荐中新增AC-THP方案，证据级别为2B；TCbH的单靶向治疗方案仍为II级推荐，证据级别由1A调整为2A。

　　③II级推荐中新增临床研究，鼓励患者参加科学合理设计的新试验，以带来更多治疗可能。

　　双妥+多西他赛的推荐是基于两项大型研究数据。一个是NeoSphere研究。

　　结果显示，双妥+多西他赛（PHT）的方案要明显优于单靶治疗方案（HT/PT），pCR（病理学完全缓解）达到45.8%，也优于双妥不含化疗的PH方案。

　　另外一项是PEONY研究。这项以亚洲人群为主的III期数据再次证实了双妥+多西他赛的有效性。

　　总人群中，双妥+多西他赛组的pCR明显优于曲妥珠单抗+多西他赛组，提高了超过一倍（39.3%vs17.5%，P=0.0014）。

　　指南将HER2单抗联合蒽环类化疗作为II级推荐，主要基于两项研究，蒽环类并未对双靶治疗带来显著的疗效提升。

　　2、HER2阳性辅助治疗

　　本次版本新增了章节：HER2阳性新辅助治疗后的辅助治疗。本章节中，对于术前只用了赫赛汀（曲妥珠单抗）新辅助治疗，达到pCR患者，术后可继续用赫赛汀单药（1A证据）。未达到pCR患者，术后建议使用双妥（2A证据）或T-DM1（1B证据）作为辅助治疗。

　　对于非pCR患者，用T-DM1作为术后“强化”辅助治疗的推荐，是基于KATHERINEIII期研究结果。该研究显示，相比曲妥珠单抗，T-DM1治疗可以改善无侵袭性癌生存率（iDFS）和无远处肿瘤复发率（DDFS）。并且获益可以见于各个亚组（无论患者新辅助使用单靶或双靶治疗）。

　　对于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后辅助治疗，江泽飞教授团队推荐如下。双靶+化疗在术前的新辅助及术后辅助治疗的强化，是目前HER2阳性早期乳腺癌的治疗重点。

　　3、HER2阴性术前化疗

　　①强调了蒽环联合紫杉的新辅助治疗地位。

　　②强调白蛋白紫杉醇在新辅助治疗的地位。

　　③提出PD1抑制剂在三阴乳腺癌的新辅助治疗前景。

　　④新辅助治疗后未达到pCR的患者，尤其是三阴性，可考虑使用卡培他滨。

　　白蛋白紫杉醇新辅助地位强调，是基于GBG69研究。相比溶剂型紫杉醇，白蛋白紫杉醇可以带来iDFS获益。

　　在keynote522研究中，K药+化疗新辅助治疗取得可阳性结果。

　　4、术后辅助治疗

　　①双靶治疗得到普及，但专家并不认可适合单靶治疗的患者都要考虑双靶治疗，对于腋窝阴性的患者，需要综合其他危险因素（如肿瘤大小、ER状态等），选择最佳治疗方案。

　　②具有危险因素患者的III级推荐新增了来那替尼（药物未在国内上市）。

　　二、晚期乳腺癌

　　1、HER2阳性乳腺癌

　　①分层为：分层一、未使用过赫赛汀或曾经使用过赫赛汀但符合再使用的患者；分层二、赫赛汀治疗失败的患者。

　　②分层一、THP调整为I级推荐，考虑到目前医保政策和性价比，TXH仍为I级推荐；增加吡咯替尼+卡培他滨方案、赫赛汀+帕妥珠单抗+其他化疗方案作为III级推荐。

　　③分层二、吡咯替尼+卡培他滨调整为I级推荐；拉帕替尼+卡培他滨调整为II级推荐；新增吡咯替尼单药作为III级推荐。

　　THP与TXH两组方案疗效相似（中位PFS为18.5vs17.9个月）。考虑到目前医保政策和性价比，两种方案都为I级推荐。

　　吡咯替尼用于后线治疗的推荐是基于II期和III期研究。

　　2、HER2阴性乳腺癌

　　①强调了白紫治疗地位：尤其是在蒽环类失败后，若未曾用过白紫，可考虑白紫单药或联合治疗。

　　②新增艾立布林、优替德隆+卡培他滨作为蒽环类治疗失败后的II级推荐。

　　③提出了奥拉帕利和PD1等新药在晚期乳腺癌的应用。

　　④新增了紫杉醇脂质体作为III级推荐。

　　免疫PDL1单抗T药+白蛋白紫杉醇在IMpassion130研究中取得了亮眼成绩，在PDL1阳性患者中获益更明显。

　　艾立布林是卫材化疗药，本次获得指南推荐是基于304研究，显著延长了PFS（相比长春瑞滨）。虽然实际延长不多，但是对于后线治疗也是一种新选择。

　　3、HR阳性乳腺癌

　　提升了靶向+内分泌的治疗地位；细分了人群分层，分为未经内分泌治疗、他莫昔芬治疗失败、非甾体AI治疗失败及甾体AI治疗失败。另外，还新增了AI联合国产HDAC抑制剂（西达本胺）的治疗推荐。

　　内分泌治疗的各个组合对比。

　　西达本胺是国内自主研发的HDAC药物，在ACE研究中联合依西美坦取得了阳性结果。

　　三、骨转移治疗

　　四、脑转移治疗

　　首次进行了分层。分为有限脑转移病灶数目、弥散脑转移病灶和脑膜转移三类人群。对于弥散脑转移病灶人群，II级推荐说明可以首先考虑抗HER2靶向治疗。

　　HER2靶向治疗如吡咯替尼或拉帕替尼，对于脑转移有一定的作用，既往研究中得到了证实。

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