PD-L1单抗一线联合化疗用于晚期NSCLC

　　基本情况

　　患者男性，62岁，因“发热、咳嗽3天”就诊，体检发现左颈部肿块，胸部CT左上叶阴影合并左上叶肺不张。无吸烟史和危险职业病史，既往史和家族史无特殊。

　　治疗经过

　　第一次在外院住院行左锁骨上淋巴结穿刺活检，病理诊断为转移性低分化癌（未明确鳞癌还是腺癌），未见EGFR和ALK基因突变。为进一步评估，患者转入我院。入院后行CT引导下经皮肺穿刺活检（2019.7.30图1）。

　　肺穿刺标本病理结果：低分化腺癌，未见EGFR和ALK基因突变。

　　肺穿刺标本PDL1检测结果：PDL1免疫组化（IHC法）28-8抗体TPS约95%，22C3抗体TPS约95%。

　　诊断：左上肺腺癌合并左上叶肺不张，左锁骨上淋巴结转移

　　患者于2019年8月10日开始给予“Durvalumab620mg+培美曲塞500mg/m2+顺铂80mg/m2”治疗，Durvalumab输注2个疗程后于2019年9月2日住院行第二次化疗，胸部CT复查见左上叶不张范围有所缩小（2019.9.3图2）。继续以Durvalumab620mg每2周一次，培美曲塞500mg/m2+顺铂80mg/m2化疗每3周一次，于2019年10月18日和12月30日胸部CT评估，左上叶肺不张已复张，左上叶肿块明显缩小，左锁骨上肿大淋巴结已消失（未触及）。

　　近年来，随着靶向治疗、免疫治疗药物的不断涌现，晚期非小细胞肺癌的疗效和预后有了显著的变化，PFS和OS均有了明显的延长，真正建立了把晚期NSCLC当做一种慢病管理的理念和信心。对于不可手术的晚期或者转移性NSCLC患者，可选择的治疗方案是同步放化疗和靶向治疗。但靶向治疗的前提需要患者基因检测存在EGFR或者ALK突变，本例患者锁骨上淋巴结穿刺标本病理未检测到存在EGFR或者ALK突变，因此本例患者靶向药物没有适应症。考虑到本例患者的锁骨上淋巴结穿刺病理未能明确细胞类型，故再次行经皮肺穿刺活检并做EGFR和ALK基因检测和PDL1免疫组化检测，最后肺穿刺病理证实为低分化腺癌，未见EGFR或者ALK突变，但免疫组化检测PDL1表达约95%。根据晚期NSCLC的PD1单抗免疫治疗的多数临床研究数据，PDL1表达≥1%就具有免疫治疗适应症，≥20%PDL1表达则PD1单抗类免疫药物可以一线使用。鉴于此，我们为该病人制订了化疗联合免疫治疗的方案。

　　我们的方案为“I”药+化疗药培美曲塞和顺铂的联合，2个“I”药疗程和1个化疗疗程后即看到肿瘤的控制（图2），再经过2个“I”药疗程和2个化疗疗程后，左上叶肺不张已经复张，左上叶肺肿块明显缩小（图3），左锁骨上淋巴结明显缩小。患者于2019年12月30日（图4）复查胸部CT左肺肿块稳定，左锁骨上淋巴结已未能扪及。

　　Durvalumab（英飞凡，Iinfizi，I药）是一种人源化PD-L1单克隆抗体，于2019年12月09日被国家食品药品监督管理局（cFDA）批准上市，用于接受铂类为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、III期NSCLC的治疗，为国内首个上市的PD-L1抗体。除了III期NSCLC的适应症，Durvalumab在广泛期小细胞肺癌和晚期NSCLC也取得了可观的疗效。和PD1抗体不同，PD-L1抗体除了可以抑制PD1/PD-L1通路外，还可以阻断B7.1和PD-L1的共抑制功能，有利于全面激活T细胞功能和细胞因子产生。另外，PD-L1的作用机制不涉及PD-1/PD-L2相互作用，保留巨噬细胞PD-L2的功能，避免间质性肺炎等副作用的发生。因此，理论上PD-L1抗体相较于PD-1抗体具有更好的抗肿瘤活性及更好的耐受性。

　　回归本例个案，患者为IV期NSCLC患者，一线接受Durvalumab联合化疗治疗，目前获得PR，且安全可耐受。Durvalumab联合化疗在晚期NSCLC的一线治疗地位值得肯定。

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