首例胃癌患者使用纳武利尤单抗停药后重启仍能获益

　　2020年3月11日，百时美施贵宝的PD-1抑制剂欧狄沃（纳武利尤单抗注射液，O药）已正式获得国家药品监督管理局批准用于≥3线治疗晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者。纳武利尤单抗成为中国首个且目前唯一获批用于晚期胃癌治疗的免疫药物，也是迄今唯一被证实能为中国晚期胃癌患者带来显著生存获益的PD-1抑制剂。

　　今天给大家分享首例纳武利尤单抗三线治疗晚期胃癌患者产生急性肾损伤停药，重新使用后疾病仍能得到控制的案例，希望给广大临床医生和患者带来思考。

　　案例分享

　　患者基本情况：

　　患者男，66岁，因肾功能恶化而入院。两年前上消化道内镜检查诊断为上腹部胃癌。

　　腹腔镜检查：

　　多个腹膜播散性结节

　　血液检查：

　　血红蛋白：10.7g/dL；白细胞计数：6240/升；血小板计数，26.5×104/μL；血清白蛋白:3.1g/dL；血清肌酐:1.67mg/dL；血尿素氮：22mg/dL；促肾上腺皮质激素：37.5pg/mL；促甲状腺激素：2.93IU/mL；游离T4：1.19ng/dL；C反应蛋白：0.71mg/dL；患者类风湿因子阴性。

　　尿检：

　　蛋白尿和隐血

　　诊断：

　　该患者被诊断为IV期胃癌(T4aN0M1)。

　　治疗经过

　　1、一线化疗：使用S-1+奥沙利铂（SOX）治疗，9个疗程后，由于疾病进展（腹膜播散），患者出现了大量腹水。治疗期间使用埃索美拉唑。

　　2、二线治疗：使用雷莫卢单抗+白蛋白紫杉醇(RAM+nabPTX)治疗，三个疗程后，由于4级不良反应中性粒细胞减少，该治疗方案被停用。

　　3、三线纳武利尤单抗治疗：患者静脉注射纳武利尤单抗（240mg/kg，q2w）+埃索美拉唑。在第六次输注纳武利尤单抗时为患者病情得到控制，腹水明显减少，生活质量提高。

　　4、急性肾损伤（AKI）：在第11次注射纳武利尤单抗后，观察到患者血清肌酐水平急剧升高(从基线的0.74mg/dL升至1.83mg/dL)。

　　肾活检显示：在肾间质中有中度的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。此外，11个肾小球中的3个显示轻度系膜增生，免疫荧光显示IgA沉积在系膜中，诊断为纳武利尤单抗诱导的急性间质性肾炎和IgA肾病。

　　5、激素治疗：患者停用纳武利尤单抗，开始每日使用20mg泼尼松龙治疗。埃索美拉唑也被停用，因为它对药物诱导的淋巴细胞刺激试验呈阳性(DLST)。

　　6、纳武利尤单抗治疗：患者肾损伤得到控制后重新使用纳武利尤单抗治疗。开始治疗一个月后，患者的血清肌酐水平降到1.07mg/dL。泼尼松龙在4个月内逐渐减少到5mg/天。

　　总结

　　ICI（免疫点抑制剂）诱导的AKI在ICIs(依匹单抗、纳武利尤单抗或帕博利珠单抗)的随机临床试验中是一种罕见的不良反应。最常见的ICI诱导的AKI具有急性肾小管间质性肾炎的组织学特征，这是一种严重的炎症反应，需要尽快治疗。在最近的48项随机试验(总共11845名患者)的荟萃分析中，与接受非肾毒性药物的对照组相比，接受PD-1治疗的患者产生AKI可能性为4.2倍[RR:4.19；95%CI:1.57–11.18]，AKI的总体发病率为2.2%。有专家建议在使用抗PD1抗体期间出现肾功能改变的胃癌患者应优先考虑肾活检。希望今天的分享对您有所帮助！

　　参考文献：

　　1、Reintroductionofnivolumabinapatientwithgastriccancerafterimprovementofnivolumabinducedacuteinterstitialnephritis:acasereport

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