第17届肺癌高峰论坛召开！吴一龙教授总概肺癌治疗九大共识！

发表时间：2020-06-07 22:45:00

　　6月又是学术高潮月份，肿瘤知识的翻涌时段。昨日，第17届肺癌高峰论坛，通过线上线下结合的方式顺利召开，会议现场专家云集，知识点爆棚，每一位学者的讲题都非常值得报导一下。奈时间有限，找药宝典就以肺癌泰斗吴一龙教授的总结讲题为医患朋友们总领一下当前全球肺癌的进展情况，以及中国肺癌临床诊疗在此大环境下的国情共识！九大共识结合民生民情，凝聚中国肺癌大医智慧！非常有启发意义！

　　1、风起云涌的肺癌新药上市

　　在聊九大共识前，吴一龙教授首先总领了近两年上市的系列靶向药物，近两年是靶向的爆发年份，已经上市若干新药。先学习一波。目前随着检测技术和药物研发的共同推动，肺癌形成了以靶点为划分的治疗框架，靶向方面七大科用药靶点：EGFR/ALK/ROS1/BRAFV600E/cMET14跳读/RET/NTRK；非靶向免疫部分：以PDL1≥还是＜1%，存在不同的治疗方案推荐。同时表格中也标注了该药物是否在国内上市，注意区分。

　　ALK方面，布加替尼（brigatinib）2017年以二线上市，今年又获批一线。劳拉替尼2018年获批ALK二线及一线的适应症。

　　ROS1方面，恩曲替尼2019年获批上市用于ROS1一线。

　　BRAF方面，达拉菲尼+曲美替尼于2017年上市用于BRAFV600E突变肺癌一线。

　　MET方面，卡马替尼2020年获批MET14突变的肺癌一线。替泊替尼2020年获日本审批上市。

　　同时吴教授对MET方面指出，MET靶点的作用尚未挖掘完全，目前仅获批于MET14的突变，但MET的扩增以及蛋白的高表达在部分癌种中也有治疗价值。比如我们开展的替泊替尼联合吉非替尼治疗EGFR突变伴MET扩增的非小细胞肺癌患者。MET扩增是很多驱动基因的伴发或继发耐药基因，需要关注。

　　NTRK靶点方面，恩曲替尼在2019年获批用于NTRK的肺癌的一线治疗。

　　RET基因方面，LOXO292刚获批上市用于RET融合肺癌的一线治疗。

　　吴一龙教授也提出，这种新靶点新药物的上市趋势不会停止，预估今年还会有两个靶点上市，HER2和EGFR20ins靶位。期待！

　　2、当今时代的九大中国肺癌共识

　　共识一：高通量普查靶点的重要性。

　　吴一龙教授指出，面对日益丰富的驱动靶点的成型，我们在临床诊疗时更加倾向推荐一次性采用高通量的检测技术将这些检测指标查清，不漏查不耽误患者治疗时机，可以采用多重的PCR，也可以采用目前的二代NGS。对于MET这样多重身份的蛋白，可以在基因检测外，注重免疫组化+FISH的全面检测手段确定。

　　共识二：多样化药物选择下，建立综合选药评价体系。

　　在如此多样的药物选择下，我们一直再讲求如何序贯，就是药物使用顺序的问题。对于这个问题，吴一龙教授提出了一个新的观点，我们的选药推荐不应仅局限于单一指标判定，而应建议一个兼顾疗效、安全性、生存质量和补偿机制综合的评分系统，以让患者得到较为理想的治疗价值。

　　为此，吴一龙教授借鉴2016年ASCO国外专家提及的一个概念——肿瘤治疗价值。定义指出，病人才是定义肿瘤治疗价值的主体。肿瘤病人在接受治疗时获得的收益/费用的相对关联，即效能，是肿瘤治疗价值的评定核心！这一理念也得到全球肿瘤治疗界的高度认可，ASCO/ESMO/NCCN近几年均对此作了详细定义。

　　同步，中国的CTONG也提出了中国的肺癌治疗价值评分体系。设置了四大块评分指标，权重不一：①有效性：包括PFS/OS，占比50%；后续治疗，占比5%；②安全性：包括治疗相关SAE，占比10%；剂量调整占比5%；③生存质量，占比10%；④补偿，医保或其他补偿机制，占比20%。对靶点的药物进行评分排序，获得适用于真实治疗环境下的药物选择优劣顺序。

　　共识三：EGFR治疗要细分19DEL和L858R、脑转，不同分类药物推荐不同。

　　按照上述制定的评分体系，吴一龙教授对EGFR靶点的药物优先治疗推荐进行了效能评估，提出符合国情考虑患者综合利益的用药推荐。大家重点看一下。

　　吴一龙教授列出了6种靶向药物（未含阿美替尼）在EGFR两个最常见突变靶点19外显子缺失和21外显子L858R的疗效、毒副反应和需要剂量调整的比例。可以看到，19DEL方面，阿法替尼、达克替尼和奥希替尼的OS获益度最大，L858R方面，达克替尼的OS获益度最大。剂量调整方面，二代的TKI比例较大。

　　同时除了单药，EGFR方面目前还涌现了联合的趋势。比如吉非替尼与AC化疗的联合、厄洛替尼与雷莫卢单抗的获得（刚获FDA批准）、厄洛替尼与贝伐单抗的联合等，都表现出PFS的获益，但OS获益度不大或者未获得。

　　在有效交叉的时代，EGFR患者想要获得OS的提升还是困难。这与序贯后的有精准药物相关。

　　那基于以上分析，吴一龙教授提出了EGFR不同位点突变患者的药物优先推荐顺序。对于19DEL的患者，优先推荐奥希替尼和阿法替尼；L858R的患者，优先推荐达克替尼、厄洛替尼+贝伐单抗、埃克替尼；对于脑转移的患者，优先推荐奥希替尼和埃克替尼。

　　就此，吴一龙教授也提出了共识三，对于EGFR突变患者要进一步细分选药治疗。

　　共识四：ALK方面，阿来替尼是效能推荐优选药物。

　　ALK靶点，塞瑞替尼近期也被获批用于ALK的一线，那目前一线有3种药物可以使用。阿来替尼在今年ASCO上也提供了超高的5年长生存趋势。按照肿瘤价值CTONG评分核算比较，优先推荐阿来替尼。塞瑞替尼750mg居中，期待450mg随餐数据。

　　共识五/六：PDL1不同表达人群的免疫方案选择。

　　对于驱动基因阴性的晚期肺癌患者，我们目前以免疫为基础的治疗为主，单免、化免、双免。直接说结论，对于PDL1≥50%的患者，优先推荐K药单药，也可以使用K药+化疗（共识五）。无论PDL1表达阴性阳性，对于驱动基因阴性的所有晚期非小细胞肺癌患者，优先推荐K药+化疗（共识六）。

　　共识七：对于不可手术的局晚NSCLC，优先推荐同步放化+度伐利尤单抗的维持。

　　PACIFIC研究的3年生存率的提升，为不能手术的III期患者争取到可手术人员的生存水平，价值肯定，优先推荐。

　　共识八：对于晚期小细胞肺癌患者，优先推荐PDL1单抗联合EP方案。

　　目前，对于晚期SCLC，共有四个药物K/O/I/T获得了一线的化免联合数据，对比看一下的话，K药III期OS未达到阳性结果，O药的II期数据也不满意。因此可以说小细胞肺癌的天下应该是PDL1单抗的天下，阿替利珠单抗和度伐利尤单抗。因此共识提出，PDL1单抗+EP是晚期小细胞肺癌的优先推荐。