2020 V5版非小细胞肺癌指南更新！靶向免疫双更新！

　　ASCO刚结束，2020V5版指南也更新发布了，此次指南更新要点较多，汇聚了目前肺癌的靶免进展，一起学习解读一下。

　　1、晚期非小细胞的治疗

　　晚期非小细胞肺癌的治疗首先按照有无驱动基因的突变一分为二，分为靶向治疗人群和非靶向人群。

　　靶向部分

　　1.在晚期非小细胞肺癌驱动基因检测环节，在EGFR/ALK/ROS1/BRAF四大常规检测基础上，新增了MET基因14突变的检测和RET基因融合的检测。形成了六大必查基因。

　　对于MET14突变患者，NCCN指南基于近期FDA对于卡马替尼的获批，优先推荐使用卡马替尼（prefferred），在某些适用情况下可以使用克唑替尼，同时也可以先化疗再靶向的方式。

　　对于RET基因融合患者，NCCN指南基于近期FDA对于Selpercatinib（LOXO-292），优先推荐LOXO292的用药（prefferred），在某些情况可以使用功能卡博替尼和凡德他尼（2B推荐

　　），也可以先化疗后靶向的用法。

　　小编解读：

　　（1）MET基因是今年的新秀，三大王牌药物于短短一月内分获认可，卡马替尼通过了FDA的获批上市，替泊替尼通过了日本的审批上市，国产的沃利替尼目前得到了中国NMPA的受理。三大药物在疗效上基本持平，非常骄傲地是，国产沃利替尼的数据也相当抗打，汇总如下。当然我们看到除了此次纳入的MET14突变外，MET扩增的价值值得开发。

　　（2）RET基因今年也迎来了首款靶向药物的FDA获批，LOXO-292，同时，另一款BLU—667也获得了不算的临床疗效。RET抑制剂汇总如下：

　　2.在EGFR突变晚期非小细胞肺癌患者一线治疗中加入了厄洛替尼+雷莫卢单抗的治疗推荐（2A），在某些情况下（非鳞非小，患者无出血史）推荐厄洛替尼+贝伐单抗的治疗（2B）。为EGFR突变的一线用药增加了联合用药的选项，单药、联合混战开始！奥希替尼仍然是EGFR突变患者的优先推荐。

　　小编解读：

　　（1）基于RELAY研究，厄洛替尼+雷莫卢单抗获得FDA批准用于EGFR一线患者的治疗。相比单药厄洛替尼，PFS分别为19.4:12.4月，HR0·59[95%CI0·46–0·76],p<0·0001。

　　（2）厄洛替尼+贝伐单抗的获批是基于NEJ026研究，对比单纯的厄洛替尼单药，PFS16.9：13.3个月（HR=0.605,95%CI0.417～0.877；P=0.01573）。达到主要研究终点，但近期公布的OS未达到统计学差异，分别为50.7:46.2月，HR1.007，P=0.973。

　　3.对于EGFR突变患者，在使用奥希替尼耐药进展后，如果出现多发病灶的全身转移，本次指南增加了一条脚注：考虑重新活检以排除小细胞肺癌转化的出现。

　　小编解读：

　　小细胞肺癌转化在EGFR突变患者耐药后的原因分析中一直有报道，发生率在2%-15%。

　　4.在EGFR突变的脑膜转移的患者中，既往推荐奥希替尼或厄洛替尼的治疗，此次指南去掉了厄洛替尼的推荐，并且加入在BLOOM研究中，采用的是奥希替尼160mg。对于脑膜转移，适度加量使用也是被推荐的。

　　5.在分子检测部分，指南建议如果可能的话，尽量采用大panel的二代NGS基因检测。如果没有检测到驱动基因，特别是对于非吸烟患者，可以考虑采用基于RNA为基础的NGS检测。

　　免疫部分

　　无驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌，会按照PDL1的表达高低，划分为三大分支，PDL1≥50%、PDL11%-49%、PDL1＜1%。

　　（1）对于PDL1≥50%的患者治疗部分，增加了两个方案：白蛋白紫杉醇+卡铂+阿替利珠单抗对于非鳞非小细胞肺癌的治疗，以及在某些情况下采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗一线治疗晚期非小细胞肺癌（包括鳞和非鳞）。对于PDL1高表达的这部分人群，优先推荐方案还是帕博利珠单抗单抗单药或帕博利珠单抗联合培美曲赛和铂类或阿替利珠单抗单药。

　　（2）对于PDL11%-49%的患者治疗部分，也同样增加了上述两个方案的添加。对于PDL1中低表达这部分人群，优先推荐方案依然是帕博利珠单抗联合培美曲赛和铂类的方案。

　　（3）对于PDL1＜1%的患者治疗部分，一线系统治疗处同样增添了白蛋白紫杉醇+阿替利珠单抗+卡铂以及纳武利尤单抗+伊匹木单抗的治疗方案。对于PDL1阴性表达的这部分患者，帕博利珠单抗的联合化免方案仍然是优先推荐的。

　　小编解读：

　　双免方案的加入是此次的重点，基于的是刚被FDA批准的Checkate227研究，采用纳武利尤单抗单抗+伊匹木单抗对比标准的化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌患者。获得OS的阳性结果，无论PDL1表达高与低，均可获益。无化疗时代已见初影。

　　2、早中期可手术非小细胞的治疗

　　对于IB-IIIB期非小细胞肺癌患者，①对于临床预估不能手术切除的患者，淋巴结为N0的，根治性立体定向放疗后，辅助化疗的推荐级别由2B升至2A。②对于临床评估不能手术的患者，采用根治性放化疗后，如果接受根治性手术治疗的患者是不推荐进行度伐利尤单抗的治疗的。但没有接受根治手术的III期患者，仍然一类推荐度伐利尤单抗单抗在同步放化的巩固治疗。

　　参考文献：

　　https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf

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