奥希替尼导致心力衰竭的处置

　　梅奥医学中心的ShrutiR.Patel等在近期《美国心脏病学会杂志?病例报告》上报道了3例EGFR突变非小细胞肺癌患者服用奥希替尼后出现心力衰竭。

　　※患者1

　　女性，84岁，做过冠状动脉搭桥，有缺血性中风史，2018年确诊为晚期非小细胞肺癌，EGFRL858R突变。一线奥希替尼，40mg每天一次，7个月后肺部进展，加量到80mg每天一次。

　　加量四周后，发现高血压（147/86mmHg）和低钠血症，胸部CT显示中到大量双侧胸水和小叶间隔增厚，提示有肺水肿，见图1。B型脑钠肽（NT-proBNP）高达22579ng/ml，肌钙蛋白正常，心电图没有缺血性T波改变，心脏超声检查显示左室射血分数降至20%（之前为63%），左室整体运动严重减退。

　　停止奥希替尼，开始使用呋塞米（利尿剂），络沙坦（ARB类降压药）和比索洛尔（β受体阻滞剂）。四周后，症状缓解，左室射血分数升至41%，停用呋塞米。然后开始服用厄洛替尼，100mg每天一次，没有再出现心衰症状。

　　※患者2

　　男性，71岁，有房颤，高血压和高血脂，复发性非小细胞腺癌，EGFRG719C/S768I突变。

　　一线使用奥希替尼80mg每天一次，12天后因急性呼吸困难和下肢水肿送至医院急救。在氧气流量6l/min时，血氧饱和度仅为86%，血压108/73mmHg。胸部CT提示有肺水肿。B型脑钠肽2138ng/ml。超声心动图检查有房颤，心率140。肌钙蛋白843g/l（之前为329）。超声心动图检查显示左室射血分数降至20%（之前为52%），左室整体运动减退，左心室中度肥大。胸腔积液经检测为渗出液。根据以上检查结果，该患者诊断为急性心力衰竭。

　　马上开始使用利尿剂，赖诺普利（ACEI类降压药）和美托洛尔（β受体阻断剂），并停用奥希替尼。

　　考虑到他之前的心血管疾病史，不能确定他的急性心力衰竭是否和奥希替尼有关。当他的症状缓解，相关指标恢复至基线值后，重新开始服用奥希替尼，之后没有发现心脏症状恶化。

　　※患者3

　　女性，72岁，无心血管疾病史，复发性非小细胞腺癌，EGFRDel19突变。一线使用奥希替尼80mg每天一次，一个月后因进行性呼吸困难送至医院急救，血氧饱和度仅为75%。使用双水平气道正压通气。血压157/80mmHg。X线胸片检查显示右肺中量胸腔积液，提示有肺水肿。超声心动图检查显示左室射血分数降至38%（之前为67%）。B型脑钠肽7306ng/ml。根据以上检查结果，该患者诊断为急性心力衰竭。开始使用利尿剂，ACEI类降压药和β受体阻断剂治疗，并停用奥希替尼。

　　二个月后，左室射血分数恢复至57%，开始服用厄洛替尼，没有再出现心衰症状。

　　※讨论

　　2018年，意大利都灵大学的MariaLuciaReale等在《美国心脏病学会杂志?病例报告》上报道了5例的EGFR突变非小细胞肺癌患者服用奥希替尼出现心力衰竭，均无心血管疾病史，奥希替尼剂量均为80mg每天一次，发现心衰时间分别为8周，60周，72周，48周和44周，其中3例无症状。均暂停奥希替尼，使用利尿剂，ACEI类降压药和β受体阻断剂治疗心衰，1例无效死亡，4例有效。4例重新服用奥希替尼，80mg每天一次，其中1例心衰复发，再次停用奥希替尼，1例出现左室射血分数下降5%，奥希替尼减量至40mg后没有再复发。

　　（1）服用奥希替尼前需要检查心脏功能，用药期间也需定期检查。

　　（2）奥希替尼导致的心功能不全，如果及时发现处置，是可逆的。

　　（3）奥希替尼的心脏毒性和剂量正相关，重新启用后，权衡风险后可考虑减量。如果是一线治疗，换一种EGFR抑制剂也是可行的办法。

　　参考文献：

　　https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2019.12.038

　　https://www.ivyunion.org/index.php/ajccr/article/view/1247

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