精准诊疗+全程管理重燃生命之火

　　既往体健，无吸烟史，无肿瘤家族史的52岁李女士，怎么也没有想到，会因咳嗽被确诊为肺癌晚期。李女士确诊的晚期非小细胞肺癌是一种很棘手的癌症，5年生存率不到5%。不幸中的万幸，如今55个月过去了，李女士身体尚好，定期接受医生的随访，并做好了与肿瘤“长期战斗”的准备。将肿瘤变成慢性病，一直是临床医生和广大患者的梦想。得到现在的结果，李女士也是经历了一番波折……

　　在找药宝典领衔发起的“万全之测，携手愈肺”——肺癌专家在线科普答疑活动专场，广州医科大学附属第一医院胸部肿瘤科张亚雷教授与大家分享了这个病例：

　　2015年12月确诊晚期非小细胞肺癌EGFR/ALK均阴性

　　52岁的李女士，主诉：咳嗽2月余，既往体健，无吸烟史，无肿瘤家族史。于2015年12月7日于广州医科大学附属第一医院胸部肿瘤科就诊，进行胸部CT平扫+增强（如下图）以及颈、腰椎MRI。

　　CT检查结果显示：

　　右上肺尖后段病变，考虑肺癌，拟两肺、右侧斜裂及水平裂及胸膜多发转移。

　　右侧胸腔少-中量积液。

　　颈、腰椎MRI示颈椎、腰椎间盘突出。余头颅MRI、骨ECT等检查无明显异常。

　　2015-12-14右侧肺胸膜活检术+右侧胸腔热灌注术,2015-12-18再次行右侧胸腔热灌注术。

　　2015-12-14病理结果显示：（胸膜）结合免疫组化结果，病变为肺腺癌转移；

　　免疫组化：CK7(+)、TTF1(+)、NapsinA（+）、CK5/6（-）、CR（-）。

　　基因检测结果示：EGFR(-)、ALK(-)

　　诊断：

　　1.右上肺腺癌并胸膜、肺内多发转移，T1bN0M1b（肺）IVb期；

　　2.颈椎、腰椎椎间盘突出；

　　3.基因突变状态：EGFR(-)、ALK(-)。

　　2015年12月末一线化疗，维持9个多月进展

　　2015年12月30日开始予以AP方案化疗6程并予以A维持治疗4个疗程至2016-8-24，具体为:力比泰(A)500mg/m2+卡铂(P)300mg/m2，q3w。

　　疗效：部分缓解PR（如下图）：

　　2016年09月19日胸部复查诊断如下图所示：患者两肺及右侧胸膜出现多发转移，考虑疾病进展。

　　2015年12月30-2019年9月19，一线治疗结束，PFS1：9月+。

　　2016年9月29日二线免疫治疗，3个多月即进展

　　2016年9月29日，予以随机入组YO29232研究，治疗组为MPDL3280A/atezolizumab（PDL1单抗），2016年9月30日、10月21日行2疗程治疗，复查疗效SD。

　　11月9日、11月30日再次行2疗程治疗。

　　2016年12月19日胸部CT复查（如下图）所示：

　　CT结果显示：右上肺尖、后段肺癌，癌灶较前增大，两肺多发转移瘤较前增大，右侧胸膜（包括叶间胸膜）多发转移同前；新增右侧膈胸膜或膈肌转移。考虑疾病进展。

　　但2017年ELCC一项研究表明，部分晚期肺癌患者，RECIST判断为疾病进展，仍可从免疫治疗中获益。

　　所以，2016年12月20日行第5疗程治疗，过程顺利。

　　2017年1月11日复查胸部CT如下图所示：

　　再次确定疾病进展，2016年9月29日-2017年1月11日，二线治疗结束，PFS2：3月+。

　　2017年1月12日三线化疗，效果有限，维持4个多月进展

　　2017ELCC一项研究结果显示，免疫治疗后进行补救性化疗可以取得很好的疗效。

　　所以，患者于2017年1月12日、2月9日、3月7日、4月7日给予化疗：健择1.6gD1、8+卡铂200mgD1-2方案。疗效SD。

　　2017年5月5日全身骨显像及腹部SPECT/CT融合显像（下图）:

　　左侧髂前上棘骨及骶椎右侧局灶性，骨质代谢异常活跃灶，考虑为骨转移。

　　2017年1月12日-2017年5月5日，三线治疗结束，PFS3：4月。

　　2017年5月6日NGS重检基因，发现EGFR突变，四线靶化联合治疗，维持一年

　　2017-4-14，患者进行血液NGS检测，检测结果（如下图）：EGFR19号外显子非移码缺失性突变。

　　根据NGS结果，患者于2017年5月16日开始用易瑞沙250mgqd同时继续健择单药维持治疗。健择对肺部肿瘤控制效果很好，只是出现了骨转移，所以加用采用唑来膦酸（择泰）4mgq3w-4w以控制骨转移。疗效PR。

　　2018年5月，患者出现两肺多发胸膜转移瘤，如下图所示：

　　考虑疾病进展，2017年5月6日—2018年5月22日，四线治疗结束，PFS4:12月。

　　2018年6月基因检测发现T790M突变，五线靶化治疗，效微

　　2018年6月8日，考虑疾病进展于基因突变有关，患者再次进行血液NGS检测。结果如下：

　　患者检测出T790M突变，EGFR患者在使用一代EGFRTKI发生耐药，约60%的患者均是因为T790M突变。医生建议改用三代TKI，但是由于患者担心三代耐药后无药可用。综合考虑，医生给出以下方案。

　　唑来膦酸（择泰）4mgq3w-4w+易瑞沙250mgqd+健择单药维持治疗+avastin（抗血管生成药物）7.5mg/kgq3w-4w。疗效:SD（如下图）。

　　2019年7月，病灶出现明显进展，2018年6月-2019年7月，PFS5:14月。

　　2019年8月12日更换三代TKI对抗，迅速缓解，目前维持近1年

　　2019年8月12日，经过多方考量，在征得患者同意的情况下，患者开始用三代EGFRTKI药物泰瑞沙，80mgqd+择泰维持治疗。

　　服用泰瑞沙一个月后，两肺多发转移瘤减少缩小，密度降低。2019年8月12日于2019年9月12日CT对比如下图：

　　随访截止2020年1月7日，患者疾病控制情况依旧良好（如下图）：

　　作为儿科医生的李女士，甚至可以正常工作、出门诊。

　　五年来，与晚期肺癌斗智斗勇，回顾李女士的治疗过程，亦是曲折万分。

　　该患者最初采用化疗方案，是因为2015年最初基因检测无EGFR突变，2017年4月14再次进行基因检测时发现EGFR19号外显子缺失，为深入研究，临床医生将患者2015进行检测的标本再次进行NGS检测，结果发现EGFR19号外显子缺失，2015年检测错误结果让患者没有在第一时间用靶向药治疗，还好2017年检测出突变，并给与想对应的靶向药物。

　　张亚雷教授也指出，只有精准的检测才能指导精准的治疗，近些年，第二代基因测序技术由于其多基因平行检测、适用于多种类型标本的检测以及超高的准确性，也逐渐成为主流的分子病理检测手段，在肿瘤的治疗上也起着指导作用。

　　目前，随着医学技术的发展，肺癌的治疗也取得了长足的进展。一方面，精准的NGS检测能筛选靶向治疗的受益人群，综合管理可以优势互补，提高疗效。另一方面，新的研究也显示三代TKI耐药后序贯一代TKI仍然取得很好的疗效。癌症的治疗逐渐趋向于综合化。精准化和个体化，癌症慢病化指日可待。

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