“T+A”、“K+仑伐”均耐药后，肝癌患者后续还有什么治疗方案？

　　自APP上线以来，我们推出了医生公益答疑周和基因检测公益解读活动，得到了众多患者的积极使用。

　　纵观肝癌患者的提问中，我们发现，多线治疗耐药后的用药方案是患者们比较关心的一大问题。今天，我们就以一位用药比较经典的患者朋友的案例，发起医患读者朋友们对多线治疗耐药后用药方案处理问题的思考和讨论。该患者在“T+A”和K+仑伐、及TACE治疗后出现病情不稳，力求后续处理方案。

　　患者病情简介

　　该患者为原发性肝癌，术后复发，遂接受仑伐替尼、“T+A”，耐药后接受K+仑伐，并间断介入化疗栓塞。肝功尚可（蛋白稍减低、转氨酶增高不明显、胆红素正常、无腹水）。

　　近期CT显示残肝多发结节增大，骨转移，肝癌肿瘤标记物明显升高（AFP106760ng/ml，异常凝血酶原30732mAU/mL）。

　　找药APP邀请基因检测公司及临床医生共同公益解读

　　吉因加报告解读部解读如下：

　　靶向药物适用性提示：

　　检出9个变异，其中0个与靶向药物相关:

　　本次检测未发现所检测范围内与本癌种靶向药物（FDA/NMPA/指南推荐药物、临床试验期药物）明确相关的基因变异，因此暂无法对靶向治疗做出详细提示，具体用药请遵医嘱；

　　其他药物提示：

　　NCCN指南推荐：肝癌患者一线治疗可优先考虑索拉非尼（I类证据）、仑伐替尼（I类证据）、贝伐珠单抗+阿特珠单抗（I类证据）等药物；疾病进展患者后线治疗可考虑瑞戈非尼（I类证据）、卡博替尼（I类证据）、雷莫卢单抗（I类证据）、仑伐替尼、索拉非尼等药物。这些药物临床应用和基因检测结果相关性不大，具体用药请遵医嘱。

　　该患者的基因报告与大多肝癌患者的基因检测结果一致，比较缺乏具有指向性的靶点。而肝癌目前获批靶向药均为多靶点抗血管生成药物！但也有例外，除了多靶点的抗血管生成药物以外，还有3个靶点值得我们去探讨：

　　1、MSI-H/dMMR：目前，K药已获批治疗肝癌二线，而且，K药已获批用于MSI-H/dMMR型实体瘤患者，此外，对于TMB-H型肿瘤患者，K药也已获批；

　　2、PD-L1高表达：已有多项研究证实，PD-L1高表达对于接受免疫治疗的患者有着更好的疗效；

　　3、NTRK：NCCN指南中指出，对于NTRK基因融合阳性的肝癌患者，Larotrectinib和Entrectinib是可选择的治疗方案。

　　我们之前就曾报道过一例晚期肝癌患者，基因检测结果提示，TMB为2.3Muts/Mb，PD-L1肿瘤比例评分（TPS）为60％，表明PD-L1高表达。随后患者接受纳武利尤单抗治疗后达CR！因此，基因检测有时候也是必要的！

　　纳武利尤单抗三线治疗持续CR！PD-L1表达或使免疫治疗成难治肝胆肿瘤的“救命稻草”

　　临床医生解读报告如下：

　　患者基因检测报告虽有多种突变缺失，但甚少可以用药。这与肝癌无绝对的驱动基因突变理念一致，不是特例。

　　临床治疗建议：

　　1.腰椎骨转移处可以放疗处理。

　　2.全身用药，此次病情进展还不是很快，可以略微调整方案，比如仑伐换一下，换成瑞戈菲尼或卡博替尼。甚至患者群中，有患者在K+仑伐基础上加入了小剂量的卡博。身体耐受就行。也有医生给患者上过三联方案贝伐+K+仑伐，这些叠加方案如果使用务必循序递增，保证身体耐受。

　　3.后期还有一个方案可选，O+Y双免治疗。

　　4.另外，也可以通过放疗、放射性粒子栓塞等模式，释放抗原，增敏免疫。感觉目前你的免疫治疗不那么敏感了，需要某种治疗增强一下。

　　肝移植、细胞免疫治疗可以关注进展。

　　1.肝癌迎来史上药物爆发期，靶向免疫药物齐发

　　目前，肝癌一线治疗方案包括索拉非尼、仑伐替尼以及阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，当然，除了上述已经获批的药物，一线治疗中，已有成熟的临床研究结果的药物和方案也可作为患者选择，包括国产药物多纳非尼、帕博利珠单抗联合仑伐替尼以及国产卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼“双艾”组合和达伯舒联合达攸同的“双达”组合；而肝癌二线治疗中现有药物包括瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。当然，还有国产药物阿帕替尼已有成熟数据作为支持，可用于肝癌二线！

　　2、药物众多，缺乏标准序贯流程，百家争鸣？还是临床乱象？

　　肝癌药物迸发下，临床也产生了多种序贯方式，靶向序贯免疫、靶向序贯靶向、靶向序贯靶免甚至是免疫序贯靶向，似乎都表现出各自的优势（肝癌领域风起云涌，新药频出，如何序贯使用才能让疗效最大化？）。但是哪种序贯方式更好，是值得临床去鉴定总结的。是单药后联合，还是直接联合。不同序贯方案耐药后该如何处理？该患者的推荐方案中，通过继续叠加或寻找还未使用的治疗类型药物来解决，也是目前患者们常用的思维。

　　3.肝癌独特之处，注重贯穿始终的局部治疗，可局部控制，亦可增敏药物治疗。

　　肝癌与其他癌种很不同的地方，就在于它的局部治疗，对于肝癌患者来说，局部治疗始终贯穿于整体治疗过程中，消融、栓塞、介入、放疗，化疗介入、粒子介入。这些治疗手段在控制良好的同时，也可增敏全身用药。值得患者朋友们关注。

　　对于该患者后续的治疗方案，有更多意见推荐；或您与该患者有相似治疗境遇的患者朋友，均可入群讨论。感谢点滴帮助！

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