医保后时代|非小细胞肺癌用药攻略

　　2020年12月28日，国家医疗保障局正式公布了2020年最新医保目录。与进口PD-1/PD-L1“全军覆没”的情况截然不同，四大国产免疫检查点抑制剂全部进入医保目录。目前，肺癌已是全球发病及死亡人数第二高的恶性肿瘤，且非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌比例高达85%，小编将给大家梳理一下在新医保环境下NSCLC患者该如何选择免疫治疗以及靶向药物。

　　我们都知道肺癌靶向治疗的出现让患者的生存时间得到大大延长，但亚洲病人中，仍然有40~50%非小细胞肺癌患者的驱动基因为阴性，这类患者不适合靶向治疗，而传统含铂双药化疗的有效率约20-30%，患者总生存期（OS）仅一年左右。免疫治疗作为新一代治疗手段，显著延长驱动基因阴性患者的生存期。而在这次2020最新的医保药品目录中，卡瑞利珠单抗成为唯一被纳入治疗NSCLC的免疫检查点抑制剂。

　　1、驱动基因阴性的非鳞NSCLC一线治疗

　　该纳入是基于卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗晚期/转移性无驱动基因突变靶点的非鳞非小细胞肺癌的CameL研究结果。近日，该研究再传佳讯，凭借27.9个月的超长中位生存期荣登国际顶级期刊《柳叶刀.呼吸病学》。CameL研究是全球首个针对中国人群的非小细胞肺癌一线免疫联合化疗的III期研究，入组了412例EGFR或ALK突变阴性的晚期非鳞状NSCLC患者。研究显示，较化疗组的20.5个月，卡瑞利珠单抗联合化疗显著延长患者生存期达7.4个月。27.9个月的中位生存期(mOS)突破两年大关，突破了无驱动基因突变的肺癌患者的治疗瓶颈，打造了免疫一线史上最长的mOS记录。

　　早在2020年6月19日，卡瑞利珠单抗就已经获得NMPA批准的联合培美曲塞和卡铂一线治疗EGFR阴性和ALK阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状NSCLC的肺癌适应症，成为首个在肺癌领域获得适应症的国产PD1抑制剂，如今获批不到半年又被纳入医保，让肺癌患者在获益疗效的同时，又能享受医保的报销，绝对是非常利好的消息。

　　无独有偶，除了卡瑞利珠单抗取得肺癌适应症外，去年获批的还有进口的帕博利珠单抗（俗称K药）。该获批是基于全球多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床研究KEYNOTE-189的数据结果。研究显示，K药联合化疗带来了显著的OS获益，两组中位OS分别为22.0个月和10.6个月。所以对于在国内都获得肺癌适应症的两种PD-1单抗究竟该如何选择呢？

　　对比分析CameL研究和KEYNOTE-189研究，我们可以发现卡瑞利珠单抗组的mOS更长，达27.9个月，这一数据打破了免疫一线历史的最长中位生存期记录，而帕博利珠单抗组只有22.0个月。其他关键结果数据见下表：

　　药物的比较除了疗效之外，患者最关心的就是价格。卡瑞利珠单抗目前已经纳入医保，单价降至2928元，医保后年治疗费用不到1万元。而K药此次无缘医保，虽然更新了援助方案，但首付治疗费用达71672元，首年需要支付费用依然高达14万元，对于肺癌患者来说，依旧是不少的经济负担。目前卡瑞利珠单抗是唯一拥有非鳞NSCLC适应症且在国家医保目录中的PD-1抑制剂，期待其用一流的疗效和亲民的价格，使非鳞NSCLC患者获得最大的生存获益。

　　2、驱动基因阴性的鳞状NSCLC一线治疗

　　虽然鳞状NSCLC相对非鳞状所占比例小，但由于肺癌患者基数较大，仍然是不容忽视的群体，目前仅K药联合卡铂和紫杉醇获NMPA批准用于鳞状非小细胞肺癌，但由于K药冲击医保失败，首年治疗费用依然维持14万左右，所以肺鳞癌患者选择仍然有限，存在巨大的未被满足的医疗需求。目前免疫检查点抑制剂在肺鳞癌一线治疗的临床研究中，卡瑞利珠单抗或安慰剂联合紫杉醇和卡铂的SHR-1210-III-307研究纳入中国肺鳞癌患者数量最多，且不久前主要研究终点结果达到方案预设的优效标准，取得阳性结果。让我们期待其最终数据结果的公布，惠及更多肺鳞癌患者。

　　驱动基因阳性NSCLC

　　靶向药物百花齐放

　　1、EGFR

　　EGFR基因突变患者中，90%的突变为EGFR19外显子缺失(19del)或21外显子突变(21L858R)。针对这两个敏感突变位点，一代EGFR-TKI埃克替尼、吉非替尼、厄洛替尼和二代TKI阿法替尼均进入医保目录。但一代、二代EGFR-TKI在约1年左右即发生耐药，而耐药的原因之一是产生了EGFRT790M突变。针对T790M突变，三代奥西替尼和阿美替尼国内获批上市、纳入医保，并且奥西替尼的适应症不仅包括T790M突变患者，也包括EGFR敏感突变患者的一线治疗。

　　2、ALK

　　ALK融合在NSCLC中突变比例不高，在5%左右，但ALK融合被称之为“钻石突变”，因为这类患者预后很好，目前一代ALK-TKI药物克唑替尼、二代塞瑞替尼和阿来替尼均在国内获批上市并进入医保。

　　如今，2021版医保目录已正式执行，伴随着PD-1单抗被纳入国家医保目录，中国的肿瘤患者将享受“平价”免疫治疗。特别对于驱动基因阴性的NSCLC患者，卡瑞利珠单抗27.9个月的总生存领创行业纪录，对于肺癌患者来说，可以花更加实惠的价格获得更大程度的获益，这是政策先行带来的福利。

　　医保后，中国的免疫治疗时代即将开启。

　　本文版权归找药宝典所有