肺癌穿刺活检会导致癌细胞转移？

　　老李收入丰厚，家庭也很幸福。不过最近他也迎来了烦心事，5年前查出的肺部小结节似乎和最近的咳嗽、胸口发闷、全身乏力等症状有了关联，体检发现肺结节直接变大了，边界还比较模糊。

　　结合病史，医生初步诊断为肺癌可能，老李一听肺癌吓得脸都白了，死活不愿进行穿刺活检。一方面他觉得穿刺是一种小手术，不但疼还有手术都会有的失败风险，更加害怕的是，他担心如果是肿瘤，穿刺后可能会引起扩散和转移。

　　像老李这样的例子每天都在发生，因为对病理活检知识缺乏了解途径，很多患者或家属认为肿瘤最好不要穿刺，因为觉得穿刺可能会将肿瘤弄破，会加速肿瘤的生长，甚至会发生转移。

　　但穿刺活检真的会导致癌细胞扩散吗？本着用正统知识击败恐慌谣言的精神，今天给大家做一个系统的科普！摘掉大家对穿刺活检的“有色眼镜”！

　　01.这四种情况，穿刺活检很必要！

　　病理组织检查是诊断癌症的金标准，患者只有进行穿刺活检后才能获得病理诊断。肺癌也不例外，肺癌患者最常见的检查就是肺部CT，但仅凭肺部CT检查结果是无法诊断肺癌的。

　　此时就需要通过穿刺获取肺部可能癌变的组织进行检验。如果最终的病理组织检查出存在癌细胞，才能诊断患者患有肺癌。当然，穿刺的作用远不止于此，这些情况同样需要穿刺活检来帮忙：

　　初诊初治，需要活检组织明确病理诊断；

　　原发灶不明，需要活检组织做肿瘤分型检测；

　　选择靶向治疗，需要活检组织做基因检测；

　　治疗无效或耐药，需再次活检明确病理及基因突变。

　　02.穿刺活检不疼！躺一会就结束了

　　穿刺活检需要借助影像学检查配合完成。临床上最常用的方法有CT引导和超声引导下穿刺两种。超声引导更适合浅表淋巴结和腹部的一些器官如肾脏、肝脏等；骨骼、肺脏一般采取CT引导方式。

　　以CT引导下肺部肿瘤穿刺活检为例：让患者平静地躺或趴在CT扫描床上，对病变区域进行局部CT扫描，确认肿瘤的位置后，设计穿刺到肿瘤的路径和穿刺到肿瘤的哪一个部位，然后用穿刺针进行穿刺。在穿刺时会打麻药，患者不会感到非常痛苦。

　　03.与其害怕转移，不如及早治疗！

　　正如开头提到的一样，部分患者认为穿刺活检会造成肿瘤的转移而心存顾忌，但事实并非如此。

　　因为目前各种穿刺活检的针，都有类似的圆珠笔收缩功能的套管保护。在CT引导下，将整个穿刺活检针穿入人体，快要碰到肿瘤的时候，就会停下来，然后按一下开关，套管里面的针芯就会弹出来，扎入肿瘤；再按一下开关，针芯就会缩回套管。在拔出来的过程中，携带肿瘤组织的针芯一直是在套管里面的。

　　通俗一点来说，穿刺针的操作像我们平时使用圆珠笔一样：先将笔头贴到肿瘤表面后，一按开关让里面的笔芯穿刺到肿瘤里面；取材结束后“笔芯”会直接退回到圆珠笔的外壳中，从源头上隔绝了肿瘤细胞和外界其他组织的接触，防止外漏，从而在很大程度上避免了肿瘤细胞的针道种植和人为播散。

　　并且，即使存在肿瘤细胞外漏，也不意味着会形成转移癌，临床上概率是极低的。有研究表明，约有50%的恶性肿瘤患者的血液中存在恶性肿瘤细胞。癌细胞虽然可以进入血液，但难以在血中存活，人体的免疫系统会将其杀死或杀伤。

　　再者，穿刺活检之后会进行常规治疗，肿瘤扩散转移的风险是可以通过治疗来抵消的。要知道，治疗放着不管迟早也是会转移的，与其为了一点点看不见摸不着的风险拒绝穿刺，不如及早治疗，才是收益最大化的方案。

　　04.二次活检，更好应对耐药难题！

　　目前靶向治疗和免疫治疗在肺癌患者的治疗中应用非常广泛，但均容易耐药。而此时为了指导下一步的治疗方案，往往需要做二次活检、三次活检，甚至以后更多的N次活检。尤其像一代EGFR-TKI耐药之后会产生T790M等多种耐药突变，甚至出现小细胞肺癌的转化等，这些都需要进行二次活检来判定。

　　有的人就要问了，可以重新对第一次的活检组织进行检测吗？答案是否定的。虽然活检组织经过固定后可以保存很长一段20~30年时间，但一段时间后标本的准确性会变差，并且活检样本经过一次检测后就所剩无几，往往不能满足第二次检测的标准。同时，我们二次活检的目的往往是为了判断耐药机制以及判断疾病的发展，在第一次的活检组织中是不能获取这些信息的，因此需要重新获取标本。

　　但是临床上二次组织活检是比较困难的，在组织标准不可获取的时候，可以用体液标本来替代，包括胸水、心包积液、脑脊液，血液标本等，这就是下面要讲到的液体活检。

　　05.液体活检登上舞台

　　虽然目前组织活检的技术已经非常成熟，但仍属于有创检查，因此会给患者带来一些不可避免的痛苦和并发症的风险。并且，并不是所有患者都能提供足够的活检组织样本，部分患者因身体状况或病情特殊无法进行活检，此外，肿瘤组织样本质量不合格或所含肿瘤细胞数量不够也是重要原因。有没有一项技术，可以有组织活检的准确度，同时适用人群更广、损伤更小、效率更高呢？

　　答案是有，液体活检就是这样的一项新兴检查手段。

　　液体活检是指利用人体体液来检测获取肿瘤相关信息的技术。检查的主要指标包括循环肿瘤DNA(ctDNA)、循环肿瘤细胞(CTC)和外泌体等检测，其中ctDNA与CTC是目前最受关注的两类液体活检靶标。相较于组织活检，液态活检技术的血检样本可及性更高，且可以多次取样，能在一定程度上帮助解决组织样本量不足、异质性及反复动态活检的问题，更易于实现术后微小残留病灶（MRD）以及治疗效果的动态监控。

　　2014年9月欧洲药品管理局已批准可采用ctDNA标本来评估EGFR突变状态。中国国家食品药品监督管理局(CFDA)在2015年2月也已批准吉非替尼说明书更新，在推荐所有非小细胞肺癌患者的肿瘤组织都应进行EGFR突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液(血浆)标本中获得的ctDNA。

　　目前成熟且常用检测血液EGFR基因突变的方法是ARMS法，相比于肿瘤组织EGFR检测，该方法检测血浆EGFR敏感型突变的灵敏度在65％～88％，特异度在90％～100％。

　　虽然血液检测与组织样本检测一致性在60%~95%之间，但血液EGFR监测灵敏度尚有提升空间，组织样本检测依然是金标准。血液检测用于筛选EGFR-TKI适治患者是重要补充，特别是对于没有合适组织标本供突变检测的患者，可作为组织检测的补充。

　　06.组织活检和液体活检之间应如何抉择？

　　液体活检与组织活检各有优势，那么对于患者来说应该如何选择呢？这取决于我们的目的是什么。

　　如果是初始诊断，优先选择组织活检。因为此时组织样本往往比较充足，可以满足做组织活检的条件。如果组织不足量，补充液体活检就是合理的选择。

　　在监测耐药机制时，液体活检可能是第一选择。这种情况下，我们需要观察等待，靶向治疗并不一定都会出现明显的疾病进展让医生立即采取治疗措施，首先进行液体活检，如果有阳性结果，就按照检测结果进行治疗，如果是阴性结果，还要考虑液体活检的局限性，可以重新进行组织活检。

　　不管是组织活检还是液体活检，都是肺癌治疗过程中非常关键的辅助检查手段。而我们能做的就是用乐观的心态战胜恐惧和绝望；用科学的知识做出正确的决定。抗癌路上，觅健始终伴你同行。

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