免疫治疗满2年后怎么办：从KeyNote-010/024研究谈起

　　临床研究中，晚期肺癌患者接受免疫治疗的时间通常是2年（35周期），2年后患者停止治疗。

　　停止治疗后，有多少患者会复发？

　　复发后再次接受免疫治疗是否有效？

　　具体疗效如何？

　　这部分患者的长期生存又如何呢？

　　目前，这方面还缺乏针对性的研究。在KeyNote-010和KeyNote-024两项研究中，接受满35周期治疗的患者停止Pembrolizumab的治疗，如果患者出现复发，可重新接受不超过17周期的Pembrolizumab的治疗。

　　近日，两项研究随访5年后的数据陆续公布，其中包含了治疗满35周期的部分患者的数据，或许可以给我们一些答案。

　　一、停止治疗后，多少患者会出现复发？

　　在KeyNote-010研究中，共计79例患者完成了35周期的治疗，8例患者疾病进展前接受了其他抗肿瘤治疗、失访等，71例患者中，23例（32.4%）患者再次出现复发；而KeyNote-024研究中，这一比例并未公布。

　　二、复发后，重新接受K药有效吗？

　　在KeyNote-010研究中，14例患者疾病进展后再次接受K药治疗，ORR为42.9%，DCR为78.6%，35.7%的患者完成了第二次17周期治疗；在KeyNote-024研究中，12例患者因疾病进展再次接受K药治疗，ORR为33.3%，DCR为83.3%。

　　所以，复发后重新接受Pembrolizumab有效吗？

　　当然有效，而且效果还不错。

　　在这部分患者中，免疫治疗再次展示了超长待机的特点。

　　三、这部分患者的疗效可以好到什么程度？

　　毫无疑问，能完成35周期的治疗，说明这部分患者的疗效肯定非常不错，但具体能好到什么程度呢？

　　KeyNote-010研究中，共计79例患者完成了35周期的治疗，ORR达到94.9%，妥妥超过靶向治疗的数据，经过中位42.6个月的随访后，64%的患者客观响应仍然持续，91%的患者仍然存活，若以完成35周期治疗后作为新的时间节点算（LandMarkAnalysis），患者12个月和24个月的PFS率分别为72.5%和57.7%，12个月和24个月的OS率分别为98.7%和86.3%，中位PFS和OS未达到。

　　在KeyNote-024研究中，共计39例（25.8%）的患者完成了35周期治疗，这部分患者的ORR达到82.1%（其中，10.3%的患者评估的CR），DCR达到97.4%。若以完成35周期治疗后作为新的时间节点分析，患者36个月的OS率达到81.4%。若从诊断开始计算，这一时间跨度接近5年，即这部分患者的5年OS率为81.4%。

　　这一数据已经比很多良性肺部疾病的数据还要优秀，在这部分患者中，免疫治疗的神奇之处体现的淋漓极致。

　　小结

　　从现有的数据来看，对于PD-L1≥50%的患者而言，约25%患者可以完成35周期的治疗，这部分患者停止K药治疗后，约三分之一的患者会出现疾病复发，而再次接受K药治疗后，患者仍然可以获益，ORR为35%左右，DCR为85%。同时，这部分患者已经基本实现疾病的治愈，其5年OS率约为85%。

　　进一步思考

　　单纯从循证依据角度来看，完成35周期治疗后停止治疗，待患者出现疾病复发后再次给予K药治疗，这似乎是一个非常合理的治疗选择。但如果有读者问小张，我会不会严格执行35周期的治疗，我的答案是：我不知道。

　　一方面，通常情况下，劝说患者停止接受一款有效的治疗药物，不仅仅非常具有挑战，而且存在极大的风险，尤其是在已经拿到免费赠药的情况下更是如此，毕竟一旦停止治疗，约三分之一的患者会出现疾病的复发，况且，免疫治疗35周期的治疗时长，本身就缺乏循证医学证据的支持；另一方面，如果继续治疗，虽然规避了一定的风险，但患者有可能遭受迟发性不良反应或继续遭受轻度不良反应的困扰，更重要的是，有三分之二的患者是不必要继续接受治疗的。

　　因此，接受满35周期的治疗后，按照指南和循证医学证据来看，停药是毫无疑问的；但最终是否终止治疗，还要基于患者的不良反应、治疗的便捷性及治疗意愿做出综合考虑，或许，这才是“个体化”治疗。

　　最后小张补充一句：指南、数据和研究都是死的、机械的、简单的，而患者的病情是活的、多变的、复杂的。如果所有的问题都可以靠循证数据来解决，那还要医生的经验有什么用呢？

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