重磅！2021版新型抗肿瘤药物临床应用指导原则出炉

　　来源：医药魔方

　　近年来，以小分子靶向药物（靶向药物）和大分子单克隆抗体类（免疫治疗药物）为代表的新型抗肿瘤药物快速涌现。在产业研发、药监部门加快上市（“有药用”）、政府集中谈价和医保准入谈判（“用得起药”）的基础上，为规范抗肿瘤药物的临床合理应用（“用得好药”），国家卫生健康委组织合理用药专家委员会共同编制了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》，自2018年首版发布后每年更新一次，成为目前国内可及、各专科、各种新型抗癌药物规范化使用的“标杆文件”。

　　12月27日，最新修订的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021年版）》（以下简称：《指导原则》）在医政医管局官网正式发布，在2020版基础上新增5个瘤种，新增抗肿瘤新药适应症29个（同一药物不同瘤种拓展适应症重复计数）。不完全梳理更新要点如下，以供读者参考。

　　下表红色字体为新增部分，蓝色划线字体为删除部分

　　进展最多：肺癌、肝癌当仁不让

　　作为国内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，肺癌一直是新药研发的必争之地。2021版《指导原则》中，如果说伏美替尼（EGFR）和恩沙替尼（ALK）预示着国产替代的步伐加快，普拉替尼（RET）和赛沃替尼（c-Met）则开启了罕见靶点精准治疗的全新时代。

　　肺癌免疫治疗方面，新版《指导原则》写入了替雷利珠单抗和信迪利单抗，想必与这两家PD-1在2021年获批晚期NSCLC一线治疗不无关系。截至目前，国内获批肺癌适应症的已有5个PD-1单抗、3个PD-L1单抗，虽然从新药研发的角度可以说是卷到极致；但对于患者而言，多一种新药就多了一个选择；今年医保谈判的最新价格到底如何，也值得期待。

　　如果说肺癌领域的进展是在意料之中，肝癌领域的可圈可点则足以让人兴奋好一阵子。在索拉非尼、瑞戈非尼、仑伐替尼和卡瑞利珠单抗的基础上，2021版《指导原则》新增了多纳非尼（首个在单药头对头大型3期研究中证实优于索拉非尼的靶向药物）、阿替利珠单抗、贝伐珠单抗（一线A+T）、信迪利单抗（一线双达组合）、替雷利珠单抗（二线）。

　　从无到有：胸膜间皮瘤，尿路上皮癌、前列腺癌

　　从少到多固然令人欢喜，从无到有的突破性意义更值得关注。2021版《指导原则》新增了胸膜间皮瘤，尿路上皮癌、前列腺癌三个瘤种，也是从官方层面肯定了新型靶向免疫药物在上述领域的突破性进展。

　　恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一类来源于胸膜的罕见肿瘤，其预后很差，且发病率逐年上升。今年6月，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗获NMPA批准用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者。这一获批基于CheckMate-743研究，第一个也是唯一一个证明一线免疫疗法治疗恶性胸膜间皮瘤延长生存期的III期临床试验。写入《指导原则》，实至名归。

　　尿路上皮癌新增了3个PD-1新药：替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、帕博利珠单抗。其中，替雷利珠单抗和特瑞普利单抗分别于2020年4月和2021年4月获批适应症，适用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。需要特别注意的是，替雷利珠单抗的尿路上皮癌适应症特指PD-L1高表达人群，因而被归为需要检测靶点的药物一类。

　　此外，《指导原则》中还注明，帕博利珠单抗用于晚期尿路上皮癌一、二线治疗的适应证分别基于Ⅱ期单臂研究KEYNOTE-052和全球Ⅲ期研究KEYNOTE-045研究结果，虽然治疗方案已获得美国FDA批准，但目前尚未得到国家药品监督管理局的批准，可在与患者充分沟通的情况下考虑使用。

　　前列腺癌领域也迎来了首个精准靶向药物：奥拉帕利。《指导原则》中特别强调，奥拉帕利用于转移性去势抵抗性前列腺癌之前，必须采用经国家药监局批准或其他经验证的检测方法，确认患者存在胚系和/或体细胞BRCA1/2突变。

　　精准人群：食管癌、头颈部鳞状细胞癌、卵巢癌

　　《指导原则》指出，对于明确作用靶点的药物，须遵循靶点检测后方可使用的原则。检测所用的仪器设备、诊断试剂和检测方法应当经过国家药品监督管理部门批准，特别是经过伴随诊断验证的方法。不得在未做相关检查的情况下盲目用药。

　　2021年更新版本中，部分原本归为“不需要检测靶点的药物”改划作“需要检测靶点的药物”一类，这里摘选几个典型代表聊聊。

　　食管癌方面，帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗早在2020年就已经写入《指导原则》，2021年的改动之处在于强调帕博利珠单抗需要检测靶点。K药具体适应症为：由NMPA批准的检测评估为PD-L1综合阳性评分（CPS）≥10、既往一线全身治疗失败的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌。

　　头颈部鳞状细胞癌方面，2020版指导原则将西妥昔单抗归类为“需要检测靶点”，当时就有读者指出错误，应系校对失误。新版指导原则中，纳武利尤单抗由“不需要检测靶点”改为“需要检测靶点”，还纳入了帕博利珠单抗。需要注意的是，O药和K药的适应症明细和靶点检测标准不同，前者适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（定义为表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者，后者适用于通过充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1（综合阳性评分≥20）的转移性或不可切除的复发性头颈部鳞状细胞癌患者的一线治疗。

　　卵巢癌方面，改动则更为显著。2020版指导原则中，卵巢癌领域只有奥拉帕利和尼拉帕利两个新型PARP抑制剂，且彼时都“不需要检测靶点”。今年的更新版本中，针对卵巢癌一线维持、铂敏感复发（PSR）维持、多线复发治疗这三类细分人群，分别有不同的治疗选择，还新增了氟唑帕利和帕米帕利两大国产药物。

　　结语

　　除了前文所述，2021版《指导原则》还有诸多值得细细品读之处。欣然看到，鼻咽癌领域写入了今年ASCO年会上大放异彩的两大国产PD-1——卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗；甲状腺癌领域除索拉非尼外新增了两种小分子TKI用药选择——仑伐替尼和安罗替尼；以难治著称的晚期胃癌迎来了国内首个国产ADC药物纬迪西妥单抗；胃肠间质瘤虽然小众，也有可喜进展——全球首个获批治疗特定基因组特征GIST的精准疗法阿伐替尼，和国内首个四线治疗药物瑞派替尼；还有临床急需急性髓系白血病（AML）新药吉瑞替尼、国内第2款获批的双特异性抗体药物贝林妥欧单抗、神经内分泌瘤索凡替尼、多发性骨髓瘤泊马度胺、乳腺癌阿贝西利等等等等.......

　　一款抗肿瘤新药从药物发现、临床前研究、概念验证、I-III期临床研究到获批上市，往往要经历数年乃至数十年的漫长时间。自监管机构批准上市，从点到面推广规范化用药，又是一场全新的艰难历程。

　　或许会面临患者等不及病理结果就要求用药、靶点检测标准不一价格高昂、特殊情况下的药物合理使用（注：更常用的说法是超适应症用药）缺乏充分沟通、缺乏药物相关不良反应管理经验等诸多现实难题。

　　然而，不忘初心，方能始终。

　　正如同《指导原则》开头部分写到的那样：“为规范新型抗肿瘤药物临床应用，提高肿瘤治疗的合理用药水平，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者健康权益，特制定新型抗肿瘤药物临床应用指导原则。”