《柳叶刀·肿瘤学》：乳腺癌新辅助化疗预后，一定要注意这个重要指标！

　　乳腺癌发病率已超过肺癌，成为危害人类的最常见的恶性肿瘤。

　　局部晚期乳腺癌患者的治疗中，新辅助化疗可以缩小肿瘤体积，减少淋巴结阳性率，从而提高手术切除成功率。患者接受新辅助化疗后，手术标本的病理检查如显示为肿瘤细胞完全消失，即病理完全缓解(pCR)，则该类型的患者的生存期明显延长。不同新辅助治疗方案的pCR比例，可以作为其方案有效性的标志。

　　但并不是所有的乳腺癌患者在接受新辅助治疗后，肿瘤细胞都能够完全消退。pCR是一个二分类的数值，患者要么达到了pCR，要么没有达到pCR，达到pCR相比于没有达到pCR的患者，预后显着改善。至于没有达到pCR的乳腺癌患者，有的患者病灶肿瘤细胞残留多，有的残留少，预后不完全相同。

　　残余肿瘤负荷(RCB)是一个连续性数值，可以用来评估乳腺癌患者接受新辅助治疗后肿瘤残留的多少。一些单中心分析研究已经证实，RCB可以很好的预测患者的预后，但是这些单中心的研究通常样本较小，因此很难得到准确的预测效能。在大规模人群，以及在各乳腺癌亚组中，RCB对预后的预测效能尚不清楚。

　　针对这一问题，近日美国加州大学旧金山分校的研究者Christina Yau团队，在《柳叶刀·肿瘤学》杂志上发表了一项多中心的回顾性研究。这项研究发现，RCB评分每增加1单位，全部乳腺癌患者的复发、转移或者死亡的风险增加82%(HR：1.82)。

　　因此研究人员认为，RCB评分及分级在不同的临床研究中心、在不同的乳腺癌亚组中，均可以独立预测乳腺癌患者的长期生存，因此建议将RCB纳入新辅助化疗后乳腺癌术后标准病理报告中。

　　接下来咱们就一起来看看这个研究是如何开展的。

　　这个研究汇总了来自美国和欧洲临床中心的12个乳腺癌独立研究队列。纳入接受新辅助化疗+手术±相对应的辅助治疗的I-III期患者。研究的主要终点是无事件发生生存(EFS)，次要研究终点是无远处复发生存(DRFS)。

　　RCB评分由每个治疗中心的乳腺癌病理医师根据标准方案进行评定和分类，RCB分级分为4级(0，1，2，3)。使用混合效应Cox模型，分析RCB评分和分级，与患者EFS、DRFS的关联性。并根据患者的雌孕激素受体水平、HER2表达水平以及其他基线因素进行亚组分析。

　　研究最终共纳入5616名乳腺癌患者，中位年龄为49岁，1774(34.4%)名患者为三阴乳腺癌，1430(27.7%)名患者为HER2阳性乳腺癌，1957(37.9%)名患者为激素受体阳性+HER2阴性乳腺癌。

　　所有患者接受新辅助治疗+手术后，手术标本RCB分析结果显示：1676(32.5%)名患者为RCB-0级(pCR)，662(12.8%)名患者为RCB-1级，2017(39.1%)名患者RCB-2级，806(15.6%)名患者为RCB-3级。

　　RCB与EFS以及DRFS的单因素关联性分析结果显示，在全部的人群中，RCB评分每增加1，患者复发、转移或死亡的风险增加82%(HR：1.82)，远处转移或者死亡的风险增加86%(HR：1.86)，在矫正后的多因素分析中，RCB和EFS、DRFS仍显着相关，HR分别是1.69和1.75。RCB和风险率的对数化值呈现线性正相关。

　　具有不同的RCB分级的各个亚组，生存曲线能够很好分开，代表RCB分级可以很好预测乳腺癌患者的预后。

　　RCB分级不同的乳腺癌患者，EFS和DRFS明显不同，RCB越高，EFS和DRFS越低。RCB=0分级的预后最好，RCB=3分级的预后最差。在新辅助治疗后12年的随访时间内，只有RCB=3分级的患者EFS率和DRFS率下降到50%以下，也就是超过一半的RCB=3分级的患者发生了肿瘤复发、转移或者死亡等事件，而其他三组均没有下降到50%。

　　在所有的乳腺癌亚组中的单因素分析显示，RCB均可以很好预测患者的预后，其数值增加，患者复发、转移或死亡的风险均显着增加。在矫正后的多因素分析中，RCB同样可以独立的显着的预测患者EFS和DRFS。

　　此外，RCB对于不同亚组乳腺癌的影响有差异，影响最小的是激素受体阳性HER2阴性乳腺癌患者，RCB评分每增加1单位，该类型乳腺癌的复发、转移或死亡的风险就增加52%(HR：1.52)。影响最大的是激素受体阴性HER2阳性乳腺癌患者，RCB评分每增加1单位，该类型乳腺癌复发、转移或死亡的风险就增加109%(HR：2.09)。

　　总的来说，这个研究表明RCB在乳腺癌新辅助治疗预后预测方面，具有非常大的潜能。

　　不过，这个研究也存在一些局限，比如每个临床研究中新辅助治疗的方案和治疗时长不完全相同、随访时间存在差异、研究所纳入的乳腺小叶癌比例偏低。然而，瑕不掩瑜，因为这个研究在不同的研究中心和不同的乳腺癌亚组分析中，均取得高度的一致性，因此研究结果可信度高。

　　实际上，目前乳腺癌新辅助治疗病理检查有三种常用的方法，Miller-Payne系统、RCB系统和美国癌症联合委员会(AJCC)ypTNM分期。

　　一般认为，ypTNM分期最为简洁明了，可以提供关于肿块大小，淋巴结状态等信息，但是对于病灶的量化信息不足。Miller-Payne系统可以提供手术前后病理变化的信息，对于药物敏感性的评价较RCB系统更为深入详细，但是手术前的肿瘤组织的获取通常是穿刺获取小部分组织，比较结果具有较大的主观因素，目前也缺乏大样本的临床研究证实其预测预后的价值。

　　RCB系统具有较好的客观性，可操作性，但是RCB存在一部分盲区，比如当肿瘤侵犯皮肤、胸壁时，RCB不能很好的评估预后，因此RCB结合AJCC分期系统，可能会更全面评估新辅助化疗疗效。(生物谷Bioon.com)

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