双罕见ALK融合患者PFS超过19个月！脑转移灶几乎消失，究竟有怎样的奥秘？

　　ALK融合约占NSCLC的3%-5%。目前已经上市的ALK-TKI包括1代的克唑替尼（Crizotinib）；2代的塞瑞替尼（Ceritinib）、阿来替尼（Alectinib）、布加替尼（Brigatinib）；以及3代的劳拉替尼（Lorlatinib）。因为可用靶向药众多，生存预后佳，故有着“钻石突变”之称。

　　那么针对罕见ALK融合位点的患者来讲，使用ALK-TKI能否依然获得长期的带瘤生存呢？在这里，我们报道了一位42岁的女性肺腺癌患者，同时拥有两种罕见的ALK融合位点，一线使用阿来替尼无进展生存期（PFS）超过19个月；治疗期间肺右下叶实现了部分缓解（PR），脑部病灶几乎消失，未发生明显不良事件！具体治疗经过，让我们一起来看看吧~

　　案例分享

　　一名42岁中国妇女因刺激性咳嗽和呼吸急促，持续约2个月，被山东省肿瘤医院和研究所收治。

　　患者既往身体健康，无吸烟史或家族癌症史。

　　2020年3月10日，对比增强计算机断层扫描(CT)扫描显示患者右下叶有一个6.7厘米×5.4厘米的肿块，大脑中有多个大小不一的肿块。放射性核素骨扫描未发现骨转移（图未显示）。通过CT引导的肺活检获得活检标本。细胞形态与肺腺癌一致（图1A），肿瘤细胞甲状腺转录因子-1（TTF-1）和细胞角蛋白（CK）7阳性，CK5阴性（图1B）。经综合评估，患者被诊断为转移性肺腺癌（cT4N2M1c，IVB期）。

　　图1活检标本的组织学结果。(A)肿瘤组织的苏木精和伊红(HE)染色(100×,400×)显示肺腺癌；(B)肿瘤组织免疫组化(IHC)分析显示甲状腺转录因子-1(TTF-1)(100×)和细胞角蛋白(CK)7(100×)呈阳性，CK5(100×)呈阴性。

　　为了明确肿瘤的基因改变，专家们对从原发肿瘤活检获得的甲化固定石蜡包埋(FFPE)组织中分离的DNA进行了NGS检测。基于456个基因面板(Berry肿瘤公司，中国福建)，DNA测序结果确定了2个新的ALK融合位点：(HIP1)-ALK（等位基因频率：9.38%）（图2）和(LTBP1)-ALK（等位基因频率：10.28%）（图3）。

　　图2在NSCLC患者中鉴定和验证亨廷顿相互作用蛋白1(HIP1)-间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合。(A)HIP1和ALK的DNA测序读数由IntegrativeGenomicsViewer(IGV)可视化；(B)HIP1和ALK的RNA测序读数由IntegrativeGenomicsViewer(IGV)可视化；(C)显示HIP1-ALK融合基因座结构的示意图。NSCLC，非小细胞肺癌。

　　图3NSCLC患者中潜在转化生长因子β结合蛋白1(LTBP1)-间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合蛋白的鉴定和验证。(A)LTBP1和ALK的DNA测序读数由IntegrativeGenomicsViewer(IGV)可视化；(B)显示LTBP1-ALK融合基因座结构的示意图。NSCLC，非小细胞肺癌。

　　进一步的IHC，使用D5F3抗体(Ventana医疗系统，图森，AZ，美国；图4A)和FISH(图4B)均对ALK为强阳性。ALK在IHC中的阳性表达和FISH结果提示ALK融合在蛋白水平上表达，提示该患者存在致癌突变。

　　图4蛋白质水平的分子检测。(A)使用D5F3抗体(VentanaMedicalSystems,Tucson,AZ,USA)，免疫化学(IHC)分析表明肿瘤样本对间变性淋巴瘤激酶(ALK)(100x)呈阳性；(B)肿瘤组织的荧光原位杂交(FISH)检测显示ALK呈阳性(1,000×)。

　　为了进一步证实这一结果并探索确切的融合模式，专家们设计了一个基于扩增子测序的RNA融合panel来识别融合变异（BerryOncology）。对RNA的NGS检测证实了HIP1-ALK融合，但对LTBP1-ALK失败。

　　接着又使用逆转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)和Sanger测序验证融合结果。HIP1-ALKcDNA的序列分析表明，HIP1的外显子30与ALK的外显子20框内融合，产生了一个融合信使RNA(mRNA)，其中包含一个完整的5,415碱基对开放阅读框，编码推断的1,805个氨基酸包含epsinN端同源性、卷曲螺旋、C端同源性、近膜和激酶结构域的蛋白质序列（图2,5）。LTBP1-ALKcDNA的序列分析表明，LTBP1的外显子3与ALK的外显子19框内融合（图3）。

　　图5DNA和mRNA水平的HIP1-ALK融合示意图。(A)在基因组和转录水平上对亨廷顿相互作用蛋白1(HIP1)和间变性淋巴瘤激酶(ALK)之间融合区域的序列分析。(B)HIP1、ALK和HIP1-ALK蛋白序列的功能域分析。

　　2020年3月31日，专家们确定了该患者具有LTBP1-ALK和HIP1-ALK融合突变，就立刻采用了阿来替尼（600mg，每天两次）作为一线治疗。

　　治疗1个月后，患者咳嗽、气促等临床症状完全缓解，除轻度便秘外未见明显不良反应。CT扫描图像（2020年4月27日）显示右下叶靶病灶有明显缩小（4.0cm×3.0cm），而脑部病灶几乎消失。根据实体瘤反应评估标准1.1版(RECIST1.1)，患者实现了部分缓解(PR)，直到最后一次随访(2021年11月3日)，显着反应一直保持(图6）。

　　在数据截止日期（2021年11月3日），患者继续接受阿来替尼治疗，PFS已超过19个月。随访仍在继续。

　　讨论

　　这是首次报道的两种罕见的ALK融合同时出现且对二代ALK-TKI阿来替尼显示出良好反应的病例。特别有趣的是，在这种情况下，LTBP1-ALK在DNA水平上被检测到，但在RNA水平上没有表达。由于LTBP1不是ALK的常见融合位点，我们推测LTBP1可能根本不包括在本研究的RNA-NGS面板中。

　　此前已有7例HIP1-ALK+肺癌的报道，这种融合的患者接受了ALK-TKI混合治疗。在这些患者中，有3名接受一线克唑替尼治疗和1名接受一线阿来替尼治疗获得PR，有1名患者对克唑替尼表现出耐药但从阿来替尼中获益。值得注意的是，在所描述的病例中，只有1例具有在我们的病例中检测到的H30:A20融合变体，并且对克唑替尼和阿来替尼均表现出敏感性。一代ALK-TKI克唑替尼对HIP1-ALK患者疗效参差不齐的原因及其相关机制仍有待研究。

　　本文版权归找药宝典所有