NCCN2022 V2版NSCLC指南来了！晚期NSCLC国内外用药方案对比

　　众所周知，肺癌是全球发病率及死亡率最高的“夺命杀手”。近年来，随着医学诊断技术特别是分子诊断技术的不断提高，肺癌精准治疗成为了关注的热点。针对肺癌的新的驱动基因不断被发现，基于驱动基因的新型靶向药物不断涌现。近日，非小细胞肺癌（NSCLC）NCCN指南更新到2022年V2版，对比国内CSCO2021年NSCLC诊疗指南，有何不同呢，我们今天就来对比一下。

　　V2版指南更新篇

　　本次指南更新内容相对较少，一是讨论部分更新以反映算；二是腺癌、大细胞、组织类型不明确型（NSCLCNOS）：帕博丽珠单抗持续维持治疗从1类证据变为2B类。

　　接下来我们一起看看国内CSCO指南与NCCN指南有何异同。

　　EGFR突变篇

　　目前，EGFR-TKI已经发展至第三代，共7款药物上市。值得注意的是，大多数患者使用第一代EGFR-TKI，约1年左右即发生耐药，而耐药的原因之一就是产生了EGFRT790M突变。第二代不可逆结合的EGFR-TKI阿法替尼和达克替尼亦是不能在临床上完美解决这一耐药问题。目前获批T790M突变的是三代TKI。

　　对于EGFR突变的治疗，NCCN2022V1指南和CSCO2021这样推荐：

　　NCCN2022V2

　　一线全身治疗前发现EGFR19del和L858R突变首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）；

　　或厄洛替尼+雷莫芦单抗，厄洛替尼+贝伐珠单抗。

　　一线全身治疗时发现EGFR19del和L858R突变

　　完整的计划内全身治疗，或中断治疗采用奥希替尼（首选）或厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼或达克替尼或厄洛替尼+雷莫昔单抗或厄洛替尼+贝伐珠单抗（2B类）。

　　一代、二代TKI进展的患者，若无症状或有脑部转移或寡转移，考虑局部治疗治疗如立体定向放疗；可继续行阿法替尼、吉非替尼、达克替尼或厄洛替尼±雷莫芦单抗/贝伐单抗；如果检测T790M突变，可选择奥希替尼（1类）。

　　如果多发转移灶，则进行T790M检测，阳性首选奥希替尼。

　　CSCO2021

　　ALK融合篇

　　NCCN2022V2

　　一线全身治疗前发现ALK突变首选方案：阿来替尼（1类），布加替尼（1类），劳拉替尼（1类）；其他方案：塞瑞替尼（1类）；

　　一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。

　　一线全身治疗时发现ALK突变

　　可继续行系统治疗然后采用靶向治疗，如阿来替尼（优选）、布加替尼、劳拉替尼或塞瑞替尼、克唑替尼。

　　一代克唑替尼耐药无症状或脑转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用克唑、阿来、布加替尼或塞瑞；脑转移可考虑立体定向放疗或阿来、布加替尼、塞瑞；寡转移可采用局部治疗如立体定向放疗或手术，或继续采用克唑替尼；多发转移可选择阿来、布加或塞瑞。

　　二代阿来、塞瑞、布加耐药无症状、脑转移或寡转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用阿来、塞瑞、布加或劳拉替尼；多发转移可选择劳拉替尼。

　　CSCO2021

　　ROS1突变篇

　　NCCN2022V2

　　一线全身治疗前发现ROS1突变首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；

　　其他方案：塞瑞替尼。

　　一线全身治疗时发现ROS1突变可维持原治疗或改用克唑替尼、恩曲替尼、塞瑞替尼。

　　一线用药进展后推荐劳拉替尼或其他系统治疗手段。

　　CSCO2021

　　MET扩增篇

　　NCCN2022V2

　　一线全身治疗前发现met14跳跃突变

　　首选方案：卡马替尼、特波替尼；某些情况下可选择克唑替尼。一线全身治疗时发现met14跳跃突变

　　可维持原系统治疗或改用卡马替尼、特波替尼或克唑替尼。

　　CSCO2021

　　BRAFV600E突变篇

　　目前针对BRAFV600E的方案包括维莫非尼、达拉非尼、达拉替尼+曲美替尼。

　　NCCN2022V2

　　一线全身治疗前发现BRAFV600E突变首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。一线全身治疗时发现BRAFV600E突变

　　可维持原治疗或改用达拉菲尼+曲美替尼。

　　CSCO2021

　　RET融合篇

　　NCCN2022V2

　　一线全身治疗前发现RET突变首选方案：Pralsetinib或Selpercatinib；其他方案：凡德替尼或Cabozantinib。一线全身治疗时发现RET突变

　　可维持原治疗或改用Pralsetinib(优选)或Selpercatinib(优选)或凡德替尼、Cabozantinib。

　　CSCO2021

　　NTRK融合篇

　　NCCN2022V2

　　一线全身治疗前发现NTRK1/2/3融合首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；一线全身治疗时发现NTRK1/2/3融合

　　可维持原治疗或改用拉罗替尼或恩曲替尼。

　　CSCO2021

　　KRAS突变篇

　　NCCN2022V2推荐AMG510

　　CSCO2021

　　由于KRAS抑制剂AMG510尚未再中国上市，国内患者不可及，因此CSCO指南推荐参考驱动基因阴性NSCLC治疗。

　　驱动基因阴性篇

　　NCCN2022V2

　　NCCN指南对于驱动基因阴性、晚期患者，根据PDL1表达水平，指南推荐不同的免疫治疗方案。

　　1.PDL1≥50%

　　首选方案：帕博利珠单抗单药（1类）、帕博利珠单抗卡铂或顺铂+紫杉醇（1类）、阿替利珠单抗单药（1类）、Cemiplimab单药（1类）;

　　其他推荐：阿替利珠单抗+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇（1类）；阿替利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇（1类）；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+卡铂或顺铂+紫杉醇（1类）；有时也可用纳武利尤单抗+伊匹木单抗（1类）。

　　2.PDL1在1%-50%

　　首选方案：帕博利珠单抗+卡铂或顺铂+紫杉醇（1类）;其他推荐：阿替利珠单抗+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇（1类）；阿替利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇（1类）；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+卡铂或顺铂+紫杉醇（1类）；有时也可用纳武利尤单抗+伊匹木单抗（1类）或帕博利珠单抗单药（2B类）。

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